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脑血管疾病药物治疗策略 脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。 本病分缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类，前者常见的有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。 从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述，到金元是中医百花齐放的时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风的病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列的有效方药。解放后，中医中药的研究得到飞跃的发展，主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进，改变了传统口服药的途径，研制出了很多单味药和复方药的注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病的治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞。 脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。 三大致死性疾病 引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化 原发性高血压 心脏病 血液病 脑动脉瘤 动、静脉畸形 肿瘤 外伤 脑动脉炎 脑血管病 脑细胞对缺血缺氧最敏感： 血流完全阻断 不可逆损害发生前，分秒必争地恢复血流供应是脑缺血治疗的关键。 第一节 缺血性脑血管病的治疗 脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗 缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成和脑栓塞 （1）兴奋性氨基酸（EAA）→释放→脑外EAA↑→突触后EAA受体过度激活→Na＋、Cl－和H2O被动进入脑内→神经细胞急性肿胀、坏死 （2）Ca内流和内Ca释放↑→脑内Ca↑→干扰线粒体氧化磷酸化→影响能量产生→脑血管吸收→梗死灶扩大 （3）氧自由基和炎性因子产生→炎症反应→直接损伤脑细胞 （4）激活细胞凋亡过程 一、 缺血性脑血管病的西医治疗 1、 抗凝血疗法 传统的抗凝血疗法由于并发症多，临床很少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并发症。 2、 溶栓药 当今世界用于临床的溶栓药物有以下四种： 第一代溶栓药物有：链激酶和尿激酶； 第二代溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。 溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗。 1、早期认为应在脑梗塞发病后6～48h内进行早期溶栓治疗； 2、后强调6h以内的超早期治疗； 3、最近，更强调3h以内的超超早溶栓治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。 3、 扩张血管药 脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法: Waltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的。 Me ltenvy(1972)认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助的。 国内也有两种不同看法，但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药: ① 脑梗塞有血压低或偏低； ② 脑梗塞时有明显脑水肿； ③ 出现盗血综合征。 扩血管药主要有两大类: 一类为作用于受体的药物，临床上应用较少; 另一类作用于血管平滑肌的药物，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、 丁格地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。 脑血管扩张药 适应症：适用于短暂性脑缺血发作 不完全性脑梗死 （完全性脑梗死尚存争议） （脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎 用脑血管扩张药） （一）钙通道阻滞药 不仅改善脑缺血 而且对神经元存在直接保护作用 作用环节： （1）抑制外Ca内流、内Ca释放→血管平滑肌松弛→脑血管扩张→脑血流量↑→脑循环及脑代谢改善 （2）抑制血小板聚集，红细胞变形能力↑，血粘度↓ （3）对抗Ca超载造成的脑细胞损伤 应用：防止血栓形成和蛛网膜下腔出血 尼莫地平 Nimodipine 二氢吡啶类钙通道阻滞药，第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的 钙通道阻滞药.脂溶性高，易吸收，易透过血脑屏障. 作用：扩血管 神经元直接保护→梗死体积↓→神经功能改善→缺血性脑损伤↓→死亡率↓ 作用机制：阻滞血管平滑肌↘ 神经元→电压依赖型Ca2