糖尿病酮症酸中毒合并心衰个案的护理.ppt

个案分享 冯嘉慧 广州医科大学 糖尿病酮症酸中毒DKA 是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当的升高，引起血糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以致水、电解质的酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。 临床表现 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。 轻度PH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L； 中度PH＜7.2或碳酸氢根10mmol/L； 重度PH＜7.1或碳酸氢根＜5mmol/L，此情况很易进入昏迷状态。 临床表现 较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 1.糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。 2.胃肠道症状 ?包括食欲下降、恶心呕吐。 3.呼吸改变 呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。  临床表现 4.脱水与休克症状 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 5.神志改变 神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。 病例 姓名：雷湛 性别：男 年龄：57岁 家人代诉：气促8小时 既往史：有“糖尿病”病史五余年，“脑中风”病史五余年。 诊断：1.糖尿病酮症酸中毒 2.2型糖尿病 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.急性左心衰 5.脑梗塞后遗症 病程 2016-2-14 22：00 患者8小时前始，在老人院出现气促、面色发绀、神志模糊，其家属呼120转入我院急诊科。予吸氧，气管插管。体查：血压：75/45mmHg，心率：132次/分，呼吸：25次/分，血氧饱和度：测不到，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。血糖：大于33.3mmol/L。 23：00 转入中心ICU，予仰卧位，呼吸机辅助通气（FIO2100%，VT400，F18）。 病程 2016-2-15 23：50 患者血氧测不到，心率54次/分，血压45/25mmHg，未闻及心音，立即给予心肺复苏术，给予去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品静脉注射，但效果不佳。 00：40 患者病情严重，无自主呼吸，血氧逐渐降为0，心率为0，血压测不出，心电监护心电图为一直线，瞳孔散大，对光反射消失，宣告临床死亡。 实验室检查 2016-2-14 血糖：48.82mmol/L(3.9~6.1) 酮体：2.3mmol/L（0~0.3） 钾：3.47mmol/L(3.5~5.5) B型利钠肽前体：13953pg/ml(14.8~125) 乳酸：15.08mmol/L（0.6~2.2） 高敏肌钙蛋白T：1710ng/L（0~14） 肌红蛋白：1913ng/ml(28~72) 降钙素原：100ng/ml(0.046) 实验室检查 2016-2-15 血糖：49.3mmol/L 血培养：阳性球菌阳性 入院后治疗 2016-2-14 1.完善相关检查，进一步明确诊断 2.予以器官支持保护等对症治疗 2016-2-15 1.动态复查心梗两项、心肌缺血组合、心电图、BNP、血气分析、胸片、心彩超、头颅CT 2.持续心电监护、测CVP、记录出入量 3.予血管活性药物 护理 补液 迅速建立2条静脉通路，在严密监测CVP、血压、心率、尿量、BNP的情况下，以20~40gtt/min匀速输入液体，同时适当增加胃肠道补液量，严格控制钠盐的摄入。 护理 小剂量胰岛素治疗 在补充液体的同时予等渗盐水加小剂量胰岛素持续静脉微量泵应用，启用后30min监测血糖，之后每小时监测一次。血糖就降至13.9mmol/L以下时报告医生，减慢胰岛素输注速度至每小时。05~0.1U/kg，并改5%葡萄糖内家兔胰岛素及氯化钾静脉滴注。 护理 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 监测血钾浓度，若3.3mmol/L，先静脉补钾，等上升至3.5mmol/L以上方应用胰岛素治疗。注意监测血气分析，遵医嘱予5%碳酸氢钠100ml加入400ml灭菌注射用水中，以100~150ml/h静脉滴注。 护理 病情观察 严密观察患者意识、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、体温、尿量及有无水肿等，每小时监测血糖，每2~4小时监测血酮体、血气分析及电解质。等的变化，准确记录出入量注意观察有无呼吸困难、面色及口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰等表现。 护理 加强基础护理及预防感染