脓毒症患者的液体复苏课件.ppt

脓毒症患者液体复苏若干问题2014脓毒症指南解读 上海交通大学医学院附属新华医院 王树云EICU 脓毒症的巴塞罗那宣言2002年 拯救sepsis的全球性行动 脓毒症相关概念 SIRS 脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合 严重脓毒症(Severe Sepsis)： 脓毒症 +组织灌注不足或器官功能障碍 脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS）： （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 全身炎症反应综合征（SIRS) 脓毒症（Sepsis） 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 2001年华盛顿会议（ACCP/SCCM） 严重脓毒症（Severe Sepsis） 脓毒性休克（Septic shock） 组织低灌注: 表现为经过最初的液体复苏后持续低血压 血乳酸浓度≥4 mmol/L EGDT 脓毒症休克液体复苏再认识 早 第一时间 第一治疗 脓毒症休克液体复苏再认识 足 评判指标： BP,CVP, S(c)vO2 EVLW、CI、SVV 乳酸 脓毒症休克液体复苏再认识 补胶体 白蛋白 血浆 脓毒症休克液体复苏再认识 抗炎治疗 乌司他丁 连续性血液净化 脓毒症休克液体复苏再认识 CRRT的作用 抗炎 容量管理 胶体作用 液体复苏观念误区 该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再补液也没用了 CVP 到12mmHg了，容量补足了，不需要补了 呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了 补了这么多还没有小便，推支速尿吧 监测下指导补液 ---判断容量反应性 补液试验2-5法则 直腿抬高 Flo-track（桡动脉置管心排量监测） PiCCO（脉波指示连续心排量监测） Swan-Ganz（肺动脉漂浮导管） 超声 What --- 用什么 推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1B)。 避免使用羟乙基淀粉 (HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1B) 我们建议，当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2C)。 2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 中华医学会重症医学分会 初始复苏 1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： a）中心静脉压（CVP）8-12 mm Hg b）平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg c）尿量≥0.5 mL?kg?h d）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%或65%。 （1B） 初始复苏 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率 因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D） 液体与液体反应性 我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d 病死率无显著差异。 由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。 3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（1B） 复苏液体 我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求 因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体 4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B） 复苏液体 我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。 5.严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B） 复苏液体 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复