中危肺栓塞溶栓课件.ppt

一项大规模多国家随机试验业已开始,以确定正常血压、超声心动图或胸部CT确定的右心功能不全和肌钙蛋白试验阳性的中危患者是否可能从早期溶栓治疗中获益，入选1000例患者，计划2011年完成。届时将会对这一问题给予较明确的回答，尽管他们的用药方案与国人不同，对我们可能还是有一定参考价值的 * 中危急性肺栓塞溶栓疗法 （讨论稿） 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 程显声 2010年5月 自1971年Miller等报道一例急性肺栓塞链激酶成功溶栓以来已近40年，此间肺栓塞溶栓治疗走过漫长而不平坦的道路。与成熟规范的急性心肌梗死溶栓疗法不同，迄今急性肺栓塞，特别是急性肺栓塞中危患者的治疗策略，是溶栓好,还是抗凝好，一直存在着争议,也是学术关注的方向 一些有关急性肺栓塞中危患者溶栓或抗凝孰优孰劣的荟萃分析也是是是而非，虽然，最近出版的一些肺栓塞诊断与治疗指南的说法已有些不同，较前具体，但就我国临床医师如何掌握和具体实施还比较困难 2008年欧洲心脏病学会制订的“急性肺动脉血栓栓塞症诊断和治疗指南”，摒弃了传统的急性肺栓塞大块、非大块（包括次大块）的分类方法，强调基于急性肺栓塞相关早期死亡风险进行危险分层，详见表1 表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + （+）§ （+）§ 溶栓或栓子切除术 (15%) 非 中危 － + + 高 (3％-15％) 危 － + － 住院治疗 － － + 低危(1%) － － － 早期出院或院外治疗? §:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 该指南在谈及溶栓疗法的指征时建议：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是首选的疗法；对非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但对一些中危患者在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗；溶栓疗法不用于低危患者 溶栓疗法涉及两个重要方面： 溶栓的有效性和安全性 （主要是大出血风险），寻找二者间的平衡点至关重要。 目前，程显声等前瞻性多中心临床试验提出的急性肺栓塞溶栓方案在国内逐渐被推广应用，其基本方案是尿激酶20 000 U/kg，2小时静脉滴注 制订程方案要解决的主要问题： ⑴ 确定尿激酶20 000 U/kg剂量问题，是借鉴我国急性心肌梗死尿激酶小剂量溶栓治疗方案 (1 500 000 U 或22 000 U/kg, 30-60min )，该方案经长期大量观察，其血管开通率为72.6%，颅内出血发生率为0.9%～1.0%，虽然肺栓塞与心肌梗死血栓发生的机制不同，用药的时间不同，但至少可以认为我国急性心肌梗死小剂量的溶栓方案是安全的。据此提出的急性肺栓塞尿激酶溶栓的相似剂量在安全性方面是可以接受的 ⑵ 确定2小时静脉滴注时间问题，主要是参考国外急性肺栓塞溶栓治疗的有关文献： ①1977年和1978年美国食品药品管理局先后批准的： 链激酶（SK）溶栓方案是250 000 IU 负荷量，30min, 继以100 000 IU/h，持续24h; 尿激酶（UK）溶栓方案为2 000 IU/b, 负荷量10min，继以2 000 IU/b/h，持续24小时。 2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于静脉血栓栓塞症（VTE）抗血栓形成疗法，推荐急性肺栓塞溶栓方案： SK仍为24小时，剂量未变 UK改为12小时，剂量减半 （表明既往剂量过大） rt-PA仍为100mg/2小时 ②1992年Goldhaber等试验发现， UK 2小时与rt-PA 2小时溶栓方案的疗效和安全性相似，用药后2小时肺动脉造影和24小时肺灌注显像血块溶解率两组无差别 ③199