烧伤护理查房1.pptVIP

烧伤病人护理查房 汇报病史： 患者***，男，***岁，因火焰烧伤头面颈、躯干、四肢1小时于2012.09.13.9：30入院。将患者置抢救室、卧无菌床，经积极的抗休克治疗，患者已经平稳度过了休克期，于2012.09.13.10:00在全麻下行四肢、前胸烧伤创面清创磨削术+左上肢削痂植皮术+VSD吸引术。现神志清、痛苦貌，全身多处包括头面颈、躯干、四肢共约72%大小创面，深Ⅱ°~浅Ⅲ°；面部肿胀明显，渗出较多，按时应用湿润烧伤膏；四肢躯干无菌敷料包扎完好、渗出较多；其中左上肢植皮术后，无菌敷料包扎行VSD创面引流；持续吸氧（ 3L/分）、持续心电监护，心电监护示：T37℃、P110次/分、 R16次/分、BP145/110mmhg、SPO298%，右脚踝处静脉留置针输液通畅，持续导尿，尿色淡黄、澄清（100-150ml/h）；压疮评分13分、跌倒坠床评分6分；患者焦虑、恐惧，睡眠障碍,大便正常；既往高血压病史2年，无药物过敏史。 辅助检查： 血常规示：WBC14.73×109/L,中性粒细胞：81%; 急症电解质：K3.45mmol/L,CO219mmol/L; 凝血系列：凝血酶原时间24.4s; 生化常规:总蛋白45.8g/L,白蛋白24.9g/L,葡萄糖6.12 mmol/L； 诊断： 1. 重度烧伤 2.吸入性烧伤 目前治疗： 1：头孢吡肟q8h，抗感染； 2: 甘露醇脱水，减轻水肿； 3：奥美拉唑制酸，保护胃黏膜； 4：缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd； 5：碳酸氢钠纠正酸中毒； 6: 复方氨基酸、人血白蛋白加强营养。 7：地塞米松3mg+NS5ml雾化q8h 目前存在的护理诊断：1.有感染的危险：与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关；2.有窒息的危险：与头面部呼吸道等部位烧伤有关；3.体液不足：与创面渗出多、未正确补液有关；4.皮肤完全性受损：与烧伤有关；5.疼痛:与创面受损、手术创伤有关 ；6.营养失调：低于机体需要量 与高消耗、负氮平衡有关；7.自理缺陷（躯体移动障碍）：与烧伤及手术有关；8.睡眠障碍：与手术、创面疼痛有关；9.血压高（医护合作性问题）:与病人基础血压高、未正规降压治疗，烧伤应激有关。10. 酸碱平衡紊乱（医护合作性问题低钾、代谢性酸中毒）：与烧伤应激、代谢失调有关。11.焦虑、恐惧：与烧伤应激、创面疼痛有关；12.知识缺乏（烧伤自救、术后知识缺乏、VSD引流）：13.移植皮片失活：14.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 护理措施 1：保持呼吸道通畅 （1） 翻身拍背，鼓励患者深呼吸，正确咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物。（正确咳痰的方法）； （2）吸氧，氧浓度一般不超过40%（氧浓度的计算方法）； （3）严密观察患者的呼吸频率、深度，床旁备气管切开包、吸痰盘、负压吸引装置，如有呼吸道梗阻，立即通知医生行气管切开； （4）雾化吸入q8h,指导患者正确使用方法，一次性雾化罐专用； 2：补充液体 ，维持有效循环 （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、24h均匀输入。 （2）严格掌握并观察记录输液量及滴速（尿量维持在1ml/kg/h）； （3）观察指标尿量、心率、末梢循环、精神、等； （4）做好留置针维护，每日更换敷贴，观察穿刺点有无红肿、渗出，保持输液通畅； 3：创面的护理 （1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。 （2） 抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血液循环； （3）定时翻身，每2h翻身一次； （4）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单； （5）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右； （6）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较 多，及时告知大夫，给于更换敷料； （7）适当约束肢体，防止无意抓伤； （8）创面不应覆盖任何敷料或被单； （9）头面部护理 多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染； 眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖； 眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染； 耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压； 鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血； 口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染； （10）会阴部护理 采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染； 4：感染的护理 （1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间，现单室保护性隔离，紫外线消毒tid,定时