台中区国民小学学年学童课后接送业者申请表-台中政府教育局.docVIP

附表一 臺中市 區 國民小學 學年度學童課後接送業者申請表(車輛接送) 編號： 申請日期： 年 月 日 業者名稱 (全銜) 業者負責人 姓 名 立案文號 立案日期 電 話 1. 2. 接送學生 總 人 數 地 址 接送車輛資料 (以下欄位應填寫所有接送車輛資料，欄位不足者自行延長) 編號 車牌號碼 司機 隨車人員 接送人數 接送時段 1 姓名： 姓名： 電話： 電話： 2 姓名： 姓名： 電話： 電話： 3 姓名： 姓名： 電話： 電話： 業者應 檢附資料 □1.立案文件影本 □2.委託接送學童名冊 □3.司機駕照影本 □4.車輛行照影本 □5.家長委託書 注意事項 1.申請人應備妥立案文件影本、學童名冊、司機駕照影本、車輛行照影本、家長委託書等相關資料，填妥申請表送至訓導(學務)處辦理申請。 2.本表每新學年度申請一次，學期中資料如有變更或新增，應隨時檢附相關資料提出申請。 3.業者接送車輛需符合監理單位之相關規定，並應負駕駛及車輛安全管理責任。 4.申請表連同附件1~附件4需裝訂成冊送交學校建檔存查，附件5另行裝訂送學校審查後交還業者，業者應妥善保存以備查。 申請人： (簽章) 學校審查結果： □符合 □不符合 生教組長： 主任： 校長：附表二 臺中市 區 國民小學 學年度學童課後接送業者申請表(徒步接送) 編號： 申請日期： 年 月 日 業者名稱 (全銜) 業者負責人 姓 名 立案文號 立案日期 電 話 1. 2. 接送學生 總 人 數 地 址 接送人員基本資料 姓名 性別 行動電話 □男 □女 業者應 檢附資料 □1.立案文件影本 □2.委託接送學童名冊 □3.家長委託書 注意事項 1.申請人應備妥立案文件影本、學童名冊、家長委託書等相關資料，填妥申請表送至訓導(學務)處辦理申請。 2.本表每新學年度申請一次，學期中資料如有變更或新增，應隨時檢附相關資料提出申請。 3.申請表連同附件1及附件2需裝訂成冊送交學校建檔存查，附件3另行裝訂送學校審查後交還業者，業者應妥善保存以備查。 申請人： (簽章) 學校審查結果： □符合 □不符合 生教組長： 主任： 校長： 附表三 學童課後接送委託書 茲委託 (業者名稱全銜) 於課後(詳以下接送時段)至 (學校名稱) 接送本人子女 (學生姓名) ( 年 班) ＊接送時段(請委託人勾選)： 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 □中午放學 □下午放學 □中午放學 □下午放學 □中午放學 □下午放學 □中午放學 □下午放學 □中午放學 □下午放學 委託人： 姓 名： (簽章) 聯絡電話： 附表四 臺中市 區 國民小學 學年度學童課後家長委託接送學童名冊 接送業者名稱： (業者名稱全銜) 編號 班 級 姓 名 接送時段 編號 班 級 姓 名 接送時段 1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33 14 34 15 35 16 36 17 37 18 38 19 39 20 40 附表五 臺中市 區 國民小學 學年度學童課後接送業者一覽表(車輛接送) 製表日期： 年 月 日 編號 業 者 名 稱 負責人 姓 名 聯絡電話 車牌號碼 接 送 學生數 備註 1 2 3