杂物电梯自检报告-样本-非最终稿仅供参考-xz.docVIP

V5.0 注册代码： 使用地点： 杂物电梯 年度自行检查报告 使用单位全称 ： 设备类别 ： 其它类型电梯 自行检查日期 ： 年 月 日 维保单位名称 ： 维保许可证编号 ：TS 维保许可证 有效期至 ： 年 月 日 ×××××电梯维保公司 检查依据 TSG T7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第、第修改单√ 2 钳形电流表 √ 3 绝缘电阻仪 √ 4 游标卡尺 √ 5 温湿度计 √ 6 塞尺 √ 7 钢卷尺 √ 8 钢直尺 √ 9 限速器效验仪 √ 必要时使用 信息表 设备品种 杂物电梯 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位详细地址 徐州市 区 设备使用地点 使用单位代码 使用登记证编号 安全管理人员 使用单位联系电话 单位内编号 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 维护保养单位联系人 维保联系电话 应急救援电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层　　 　站　　　 门 控制方式 □按钮控制； □集选 开门方向 □中；　□左；　□右；　□垂直 悬挂装置 □钢丝绳；□链条；□无 顶升形式 □直接式；□间接式； □无此项 开门方式 □自动；　 □手动 驱动方式 □曳引式；　□强制式；　□液压 满载压力 MPa 轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm 自查结论 经过年度自行检查，该电梯符合TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》中“附件C杂物电梯维护保养项目（内容）和要求”的要求；以及TSG T7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1、2号修改单）中自动扶梯/自动人行道定期检验规定的项目及其内容的要求。 自检结论：合格 检查人员： 证号： 审核人员： （维保单位公章或维保专用章） （注：人员签名必须手签） 1.填写注意事项：本报告如有划改，可在所在页底部填写“本页共×处划改”，同时签署划改人员的姓名和日期。 2.注：对于按照JG 135—2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 项目及类别 检查项目及其内容 检查结果 1 技 术 资 料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符。 (2) 安全技术档案，至少包括制造资料、安装资料、改造和重大维修资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 安全管理人员： (不含气瓶)总量20台以上(含20台)的应当配备专职安全管理员，并且取得相应的特种设备安全管理人员资格证书(A4)。 2 机 房 及 相 关 设 备 2.1 通道及 检修门、检修活板门 (1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。 (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，门锁的设置应符合要求。 (3)门外侧有下述或者类似的警示标志： “电梯机器——危险未经允许禁止入