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血液净化疗法治疗中毒 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 李一文 透析疗法 1924年，Haas第一次在活人身上应用“人工肾” 1950s Doolan等提出用透析治疗中毒并得到Schreiner等学者的支持； 1955年，Schreiner等采用透析疗法成功治疗1例阿司匹林中毒患者 1960s-1970s 透析治疗中毒得到广泛认同,并在临床中广泛应用。 血液净化疗法治疗中毒基本原理 血液净化疗法治疗中毒基本原理 血液净化疗法治疗中毒基本原理 药物或毒物相关因素(Drug-Related Factors) 低分子量500d 常规低通量透析器 大分子量5000d 高通量透析器，血液滤过器 中分子 介于两者之间 影响因素：病人营养状况（白蛋白） 原发疾病 酸中毒或碱中毒 游离脂肪酸浓度 Vd≤1L/kg—血液净化疗法效果佳，反之，则效果差。 血液净化疗法(Blood Purification,BP) 血液净化疗法治疗中毒 Gibson等报道：正确的血液净化疗法可使体内药物或毒物的清除增加30%以上。 血液透析疗法Hemodialysis,HD 血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散（diffusion）、对流(convection)、吸附（adsorption）清除毒素； 血液透析疗法透析相关因素 治疗效果与下列因素有关: 透析器特性(膜材料、面积、超滤系数等) 透析液的组成 血流量 透析液流量 血液透析疗法的适应症 毒物能够通过透析膜而被析出，以清除小分子毒物（分子量500d左右）为主； 血液透析疗法注意事项 对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精中毒、水杨酸盐、甲醇、镁、钾等，血液透析疗效佳；在伞形毒菌及锂盐中毒的抢救上仍有争议。 对于脂溶性、分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒物，如导眠能、安定（眠尔通）、安眠酮，血液透析疗效不佳。 血液透析疗法的适应症 可简单归纳为： 凡具有“三低一高”特性的药物毒物均可运用血液透析方法解毒，即： 低分子量 低分布容积 低蛋白结合率 高水溶性 对象：1例59岁尿毒症患者共服用4000mg阿昔洛韦出现共济失调、幻视、意识混乱、记忆丧失、局灶肌阵挛和电解质失调，CT排除脑血管意外。 资料：阿昔洛韦水溶性、蛋白结合率为15%，Vd =0.6L/kg 方法：血透治疗共两次，血药浓度由治疗前的3 .4 mg/dl(正常为0 .4-2.2 mg/dl)降至1.9 mg/dl病人神志恢复，5天后痊愈出院 对象：一例43岁女性患者， 服用超大剂量双丙戊酸钠（抗癫痫药）。血药浓度为1,380 mg/mL (治疗浓度为50—100 mg/mL)，病人有严重代谢性酸中毒和血小板减少。肝肾功能尚正常。 治疗方法：内科处理后，服药后4小时，即行高通量血液透析，治疗6小时血药浓度由940 mg/mL降至164mg/mL,丙戊酸盐的半寿期由正常的7.2小时降至2.4小时，同时病人临床症状好转，治愈出院。 抗癫痫药物，蛋白结合率80－90％，分布容积0.1－0.6L/Kg, 超大剂量药物与蛋白结合达到饱和，游离药物增加，HD效果显著。 云南省玉溪市人民医院肾内科对44例急性 甲醇中毒患者，采用早期（2－48小时内）血液净化治疗达到廓清 一阻断甲醇对机体的损害，通过观察其血甲醇浓度、生化指标，脑电图和视觉诱发电位、眼底检查、中毒者生存和后遗症情况等指标来了解采用早期治疗的效果。 结果 44例急性 甲醇中毒全部抢救成活，仅有 1例视觉障碍。 血液滤过 ( Hemofitration,HF) 血 液 滤 过 特 点 原理：通过对流和吸附清除毒物； 适应症：与血液透析基本相似；但清除的毒物分子量可更大。凡分子量低于40000d的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。因此，血液滤过的适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系统不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。 主要用于治疗金属螯合剂，如铝、铁；治疗效果优于血液透析； 25例严重乳酸酸中毒进行回顾性分析。分为两组，常规组(13例)接受常规治疗，CVVH组(12例)在常规治疗+ CVVH， 结果 两组患者血乳酸下降、血pH上升的速度有显著性差异(P0.05)，CVVH组优于常规组；CVVH滤过液中乳酸的含量与同时段血乳酸基本相同；两组患者的死亡率无显著差异(P0.05)，但 CV