血液透析与抗凝.pptVIP

Charité - Campus Virchow-Klinikum 血液透析与抗凝 使用适当的抗凝剂，保证体外循环中透析器和血管通路不发生凝血，也不会导致出血。 －－－使用抗凝剂的根本目的。 一、凝血过程 1．凝血酶原激活物形成：外源性和内源性途径；前者形成血浆凝血活酶，后者形成组织凝血活酶。 2．凝血酶原转变为凝血酶。 3．纤维蛋白的形成。 除凝血系统外，还存在抗凝系统，二者维持动态平衡。 血液中主要的抗凝物质：C1抑制物、蛋白C、抗凝血酶和肝素。 抗凝血酶3(AT3)抗凝血作用最强，可与多种活化的凝血因子结合而使其灭活。 肝素的抗凝作用主要是通过AT3而间接实现的。 二、评价指标 (1)全血部分凝血活酶时间( WBPTT)：肌动蛋白FS试剂为激活剂。快速、经济。 (2)活化凝血时间(ACT)：与WBPTT相似，用硅藻土加速凝血过程。重复性较差。 (3)活化部分凝血活酶时间(APTT)：本法省时、精确、重复性好。 (4)试管法凝血时间(LWCT)：LWCT耗时长、重复性较差，临床上应用不多。 三、采血部位 血管通路动脉端采血。 四、抗凝标准 目前常用肝素作为抗凝剂，由于各透析单位所用肝素量、检测试剂和技术条件均不同，因此基础凝血时间可以是不同的，目标凝血时间也要作相应调整。 六、肝素抗凝 酸性蛋白多糖，分子量4000～40000。 与AT 3结合，灭活凝血酶。 激活肝素辅助因子2，使凝血酶失活。 注射后5～10min作用峰值，半衰期为37±8min，尿毒症肝素半衰期延长至60～90min。 肝素不能通过一般效能的透析器膜。 肝素的用量取决于个体对肝素 的敏感性和肝素的效价。 肝素的敏感性与体重无关，不需根据体重调整肝素的用量。 1．常规肝素化 绝大多数HD患者采用常规肝素化，即全身肝素化。 首剂1000～2000U，透析前10min从内瘘静脉端注入。 3min后监测WBPTT或ACT、APTT。 维持剂量500～3000U／h，平均1200U／h。 透析结束前30～60min停用肝素。 2．边缘肝素化 适用于心包炎或有轻、中度出血的病人。 首剂肝素750U。 维持量600U／h，平均200～2000U／h。 肝素持续应用到HD结束。 3、体外肝素化 体外肝素化是指在血 管通路动脉端连续泵人肝素，使血液在体外环路中保持肝素化状态，而在血管通路的静脉端用鱼精蛋白中和肝素，以保持患者的凝血时间在正常范围。 (1) 不给首剂肝素 持续动脉端泵入肝素，每min肝素量(mg)＝0.003×Qb×60(Qb为每分钟血流量) 静脉端持续泵入鱼精蛋白，急性肾衰患者为1：1，慢性者为1：1.2～1.5。 透析结束后，常规注射鱼精蛋白10～15mg，必要时4h后重复注射一次。 (2) 静脉注入500u的首剂量肝素。 以500~750u/h的速度持续动脉端输入肝素，同时在静脉端以3.75mg/h的速度输入鱼精蛋白。 体内血液的全血活化凝血时间维持在基础值的水平，而透析机中的血液全血活化凝血时间维持在至少大于基础值10秒。 透析结束前5min给予50mg鱼精蛋白注射。 4、无肝素透析 1．肝素冲洗 肝素3000U／L的生理盐水预冲，再用生理盐水冲洗体外血路。 2．高血流量 只要患者能耐受，血流量尽可能高，250~300ml／min。 3．定期生理盐水冲洗 每15~30min，生理盐水100~200ml快速冲洗透析器。 4. 无肝素血液透析时应尽量避免输血及使用脂肪乳剂和高渗糖等液体。 5、血仿膜肝素吸附法 利用血仿膜材料中含正电荷的二已氨基乙基可吸附肝素。 选择血仿膜中空纤维透析器。 肝素盐水1L(含20000～25000U)冲洗透析器及动静脉管路，循环、吸附25～30min。 生理盐水500ml冲洗后开始透析。 血流量在200～250m1／min。 6、低分子量肝素抗凝 采用亚硝酸、高碘酸氧化及酶解肝素获得。 首剂给3000～4000抗ⅩaU 。 维持量为750抗ⅩaU ／h。 或单剂5000抗x aU，可维持4h透析不发生凝血。 应用LMWH前后血ACT和APTT变化不明显。 血浆抗因子Ⅹa活性控制在0.4～0.5U／m1，出血倾向者在0.2～0.3U／m1。 7、其他抗凝方式 枸椽酸抗凝 前列腺环素 甲磺酸柰莫司他－蛋白酶抑制剂 argatroban－凝血酶选择性抑制剂 Charité - Campus Virchow-Klinikum