气管插管术与机械通气 程亚华课件.ppt

气管插管术与呼吸治疗 气管插管适应证 头颈、面颌部手术和需麻醉者远离手术区； 胸内（食管、肺、支气管、心外）、心内直视手术和邻近有可能致气胸的手术； 需采取特殊体位如（俯、坐、侧、胸膝位等），难于保持呼吸道通畅者； 胃肠道梗阻、饱食后急诊手术； 创伤、出血、昏迷、休克，及高位截瘫者； 在施行复合麻醉期间，采用控制性降压和降温者； 术中需应用IPPV、PEEP等通气方式，和PETCO2监测者； 婴幼儿的较大手术、术时较长者； 手术以外的情况：心肺脑复苏、严重呼吸道梗阻（喉痉挛、肺水肿等）、新生儿呼吸窘迫、肺不张等。 气管插管器械 喉镜：麻醉前应检查喉镜的工作状态是否良好。 气管导管：应准备3种不同型号的适用于病人的气管导管，以备不适之需。 面罩：选择合适病人型号的面罩，麻醉诱导插管之前，通过面罩可充分供氧。一旦插管困难或失败，可重复面罩给氧，防止缺氧导致意外。 口、鼻咽通气道：防止舌后坠、上呼吸道不通畅及牙关紧闭。 插管钳：易于将气管导管送入气管。亦可将纱布条作咽部填塞而不会将纱条带出或取出口腔内的异物如：牙齿等。 轴芯：检查是否有断裂，轴芯的尖端不要超过气管导管的侧孔，以免误伤气管。 滑润剂：用含有局麻药清薄水溶性润滑剂。涂于气管导管及轴芯上，尤其经鼻腔插管更显重要。 吸引管：尺寸大小以能顺利通过气管导管为准，管腔及衔接头的口径要一致，防止分泌物阻塞。 吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。 术前对气管插管难易度的评估 术前访视，是做好插管工作的重要环节，尤其对上、下呼吸道的有关病史、详细的物理检查，和气道解剖、病理生理资料的收集，进行插管难易程度的客观评定，可减少不该发生的意外。 困难气道的预测 一般表现：病史，有无肥胖，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，颞颌关节强直以及其他病理改变，如颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 张口度：指病人最大张口时上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 甲颏间距：颈部取充分后仰位，甲状软骨切迹至下颌尖的距离。甲颏间距大于6.5cm，插管无困难；6~6.5cm，插管可能有困难；小于6cm，插管多不成功。 甲颏间距 Mallampati分级 根据患者张口伸舌后所看到的咽部结构等分为4级 Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂； Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭； Ⅲ级：只可见软腭； Ⅳ级：仅可见硬腭。 Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。 Mallampati分级 Cormack-Lehane喉头分级 根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级： Ⅰ级：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等； Ⅱ级：仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构； Ⅲ级：仅见会厌； Ⅳ级：只能看到咽后壁。 Ⅲ、Ⅳ级插管多有困难。 Cormack-Lehane喉头分级 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35°。根据伸展度降低的程度分为4级： Ⅰ级：伸展度无降低； Ⅱ级：伸展度降低1/3； Ⅲ级：伸展度降低2/3； Ⅳ级：伸展度完全降低。 根据寰枕关节伸展度的分级和Mallampati分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双因素分析表 气管插管困难程度的双因素预测表 A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%） 气管导管的选择 明视气管插管方法 　经口腔明视气管插管 经鼻腔明视气管插管 经口腔明视气管插管 将喉镜进入齿列并将舌体推向左侧，逐步轻柔用喉镜片向上提起，显露腭垂、会厌及声门。如声门高位不易显露时，可用右手将头抬起300，再次显露声门。 将导管对准声门迅速插入气管，见导管套囊完全进入声门下，即拔除轴芯，助手从小套囊管注入适量气体（以不漏气为准）。 放置牙垫、衔接麻醉机手控呼吸，听诊双肺呼吸音，观察胸廓对称起伏，可固定导管。 经鼻腔明视气管插管 将插管侧的鼻腔滴入0.5%～1%麻黄碱（4～6滴），令病人尽可能头后仰，继之喷入1%～2%丁卡因。 数分钟后，病人觉鼻腔通畅及麻木感时，把涂有水溶性滑润剂的鼻腔导管准备妥当。 将导管送入鼻孔，导管纵轴按鼻唇沟垂直的方向，沿下鼻道无阻力的情况下进入。 逐步在进入口腔喉镜窥视下，见到鼻腔导管，可借助插管钳将导管对准声门，请助手推进导管进入气管，待套囊完全进入声带以下，取出喉镜。判断导管正确部位后，套囊充气。 人工通气、固定导管几乎在同一时间进行（要求插管全过程必须动作轻、稳、准和迅速）。 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线