液体治疗幻灯片.pptx

液体—— 是药还是毒？液体——ICU治疗基石撬动生命的支点血流动力学不稳定的危重患者对液体复苏有反应者仅50%左右容量负荷超载引起心衰改善心脏前负荷和心排量如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战Monnet X，Teboul JL． Volume responsiveness［J］． Curr Opin Crit Care，2007，13( 5) : 549-553液体治疗目的 维持机体血流动力学稳定 ——保证良好的组织灌注和氧供 维持水、电解质和酸碱平衡作为多数临床治疗用药的载体 液体种类及特点 可用于维持循环容量的液体天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS临床常用的晶体液葡萄糖液氯化钠溶液林格氏液晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 ~ 8.51304310928细胞外液7.41424510327NS154154154生理盐水不生理 ？ 0.9%氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近，因此具有相似的渗透压，是等渗液体但其氯离子含量与细胞外液差别较大，在进行液体复苏时大量使用，则具有导致高氯性酸中毒的危险其他晶体液乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L），醋酸 在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有酸缓冲能力，最后转化CO2和H2O，肝肾功能障碍、休克、缺氧、酸中毒等适用其他晶体液高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol 范围内，此渗透梯度可使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液使用晶体液的理由补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短临床常用的胶体溶液血液制品不能单纯用于扩充血容量扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大病原体传播：HCV, HBV, HIV免疫抑制 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”白蛋白分子量:66000—69000D之间PH:7.4半衰期:18—20天血浆70-80%的胶体渗透压由白蛋白形成胶体液——右旋糖酐蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根据平均分子量分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，改善微循环，常用于血管外科手术以防止血栓形成，极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 ml /（kg . d）则可能延长凝血时间过敏反应发生率高胶体液——明胶由动物胶原水解制成血浆半衰期2-3h对凝血功能和肾功能影响较小过敏反应胶体液-羟乙基淀粉由玉米淀粉改造而成 不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用安全性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性目前常用胶体特性HES 450HES 200万汶130海脉素佳乐施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小肾功能影响+±±––使用胶体液的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合液体选择液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:17.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31胶体液：白蛋白危重病人使用指征：容量扩充低蛋白血症白蛋白增加死亡率？Cochrane inj