何时启动降压治疗.docxVIP

1 何时启动降压治疗？《2017加拿大高血压指南》指出：“血压≥140/90mmHg且伴有大血管并发症或其他心血管独立危险因素的患者，应立即启动降压治疗；没有大血管并发症或其他心血管独立危险因素者，若血压≥160/100mmHg，也应启动降压治疗。”解读：与上一版指南相比，新指南最值得关注的变化在于不再将年和衰弱状态作为启动降压治疗的依据，若患者已经发生大血管并发症或并存其他心血管独立危险因素，只要收缩压＞140mmHg，均启动降压治疗。“对于没有合并症的高血压患者，年龄与衰弱不应成为影响治疗决策的依据，因为HYVET①研究事后分析显示，上述患者同样可以从积极的降压治疗获益，并且SPRINT②研究为此提供了更多证据。换言之，只要没有低血压症状，所有患者均应接受积极的降压治疗并将血压降至140/90mmHg以下。” 《2017 ACP/AAFP（美国医师协会/美国家庭医生学会）指南》：指南推荐对≥60岁高血压患者采取缓和的收缩压目标值，提出了三点建议：“收缩压≥150 mmHg的高龄患者需要启动降压治疗，以降低死亡、卒中与心脏事件（高质量证据）”；“存在卒中或短暂性缺血发作病史的高龄患者考虑启动或强化药物治疗，将收缩压降至＜140 mmHg，以降低卒中复发风险（中等质量证据）”；“心血管高危患者考虑启动或强化药物治疗，将收缩压降至＜140 mmHg，以降低卒中和心脏事件风险（低质量证据）。”解读：证据显示积极控制血压带来的额外获益微乎其微，且患者经强化降压治疗后的结局也不完全一致。目标值＜150 mmHg能够为多数高龄患者带来获益，无论他们有无糖尿病。这两个学会提醒道，部分患者可能发生白大衣高血压或测量值假性升高的情况；所以在启动或改变降压治疗之前，医生必须精确测量患者血压，而最精确的测量方式莫过于多次测量，包括多次临床测量或动态或家庭监测。由于目前关于老年高血压患者的血压控制目标尚存争议，不同国家和地区的高血压指南对此所做出的推荐建议也不尽相同，这一指南颁布后受到较多关注。《2014美国成人高血压治疗指南（JNC8）》指出：“≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；＜60岁的高血压患者，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗。”2 不同人群的降压目标：《2011年NICE指南》建议：年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者目标值为＜150/90mmHg；《2013年AHA/ACC指南》建议：目标值＜140/90mmHg，部分患者更低；《2013年ESH/ESC指南》建议：年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者收缩压目标值为140-150mmHg；《2014年ASH/ISH指南》建议：年龄＜80岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥80岁的患者目标值为＜150/90mmHg；《2014年JNC8指南》建议：年龄＜60岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥60岁的患者目标值为＜150/90mmHg；《2014年JSH指南》建议：年龄＜75岁的患者目标值为＜140/90mmHg，≥75岁的患者目标值为＜150/90mmHg。《2015年TSOC/THS指南》建议：≥80岁高龄患者的目标值为＜150/90mmHg。在高血压控制目标方面，该指南赞同ESC/ESH高血压指南放松一般人群血压控制目标至＜140/90 mmHg的推荐，而不赞同JNC8高血压指南将60-80岁老年人血压目标放松到＜150/90 mmHg的推荐。对于糖尿病、冠心病和蛋白尿性慢性肾脏病以及正在接受卒中预防抗凝治疗者，推荐目标为＜130/80 mmHg；对于≥80岁的老年人，推荐＜150/90 mmHg。《2017年TSOC/THS指南》建议：注：AOBP：无人值守时的自动化诊室血压测量；未标注AOBP者为传统的诊室血压测量。NA：未获得。一级预防：年龄＜75岁，无糖尿病、冠心病、慢性肾脏病的高血压患者。《2017加拿大高血压指南》建议：“无合并症的高血压患者血压控制目标为＜140/90mmHg；年龄≥50岁且收缩压≥130mmHg的高危患者，应考虑将收缩压降至120mmHg以下。”我国现行高血压指南（2017）推荐年龄≥65岁患者的血压目标值为＜150/90mmHg。需要强调的是，中国指南的制定充分考虑了我国现有的临床研究证据和流行病学特点，应作为我们临床实践的唯一依据。