医院医生质控标准.docVIP

手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率栏空缺 女性应填写月经史 体温不可超过43 年龄不可超过150 过敏史必须填写（没有填无） 人体各个重要脏器疾病史缺出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史现病史与主诉相符鉴别诊断与依据检查项目抗生素使用自费项目应有患者签署意见并签名选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见病程录中记录会诊意见、执行情况输血、血制品使用：（1）有知情同意书。（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。术后48小时内，主刀必须查房一次手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等诊断按照ICD——10标准书写 麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 出院时间不能早于入院时间 交接班记录日期及接班日期不能为空 住院志 住院志 病人入科24小时内 *住院志上级医生审签 病人入科48小时内 *最后诊断 病人入科72小时内 *最后诊断上级医生审签 病人入科96小时内 首次病程 首次病程记录 病人入科8小时内 上级医生首次查房记录 病人入科48小时内 日 常 病 程 病情稳定病程记录 病人住院每72小时内 慢性病病情稳定病程记录 病人住院每120小时内 *上级医师日常查房记录 病人住院每120小时内 病重病程记录 医嘱下达每48小时内 *病重病人上级医师查房记录 医嘱下达每72小时内 病危病程记录 医嘱下达每24小时内 *病危病人上级医师查房记录 医嘱下达每24小时内 转科记录 转入记录 医嘱下达24小时内 医嘱下达24小时内 交班记录 接班记录 医嘱下达24小时内 接班后24小时内 阶段小结 入科后每720小时内 抢救记录 抢救结束后6小时内 *抢救记录上级医生审签 抢救结束后24小时内 手术病程 手术记录 每次术后24小时内 术后当日记录 每次术后24小时内 术后次日记录 每次术后48小时内 术后第3日记录 每次术后72小时内 术后第4日记录 每次术后96小时内 *术后上级医师查房记录 每次术后72小时内 离院记录 死亡记录 死亡后24小时内 *死亡记录上级医生审签 死亡后24小时内 *死亡讨论记录 死亡后168小时内 出院记录 出院后24小时内 *记录上级医生审签 出院后24小时内 项目 基本要求 质控项 病案首页 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填??????????????????? 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?????????????????????????? 9、诊断符合情况未按实际情况填写?????????????????????? 10、入出院情况填写错误或遗漏???????????????????????? 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全????????????????? 12、药物过敏空白或填写有错误????? ?????????? 13、Hbs-Ag填写错误或漏填????????????????????? 14、HCV-Ab填写错误或漏填???????????????????? 15、HIV-Ab填写错误或漏填????????????