急诊病历书写制度.docVIP

急诊病历书写制度 一、急诊病历书写要求?： 1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。? 2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄?不能写“成”。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。? 1）、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。? 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、?阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。? 复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。? 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。? 2）、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。? 3）、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写?留观期间的观察记录?。 二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。? 大致包括：? 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。? 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。? 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。? 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。? 5、中毒病人