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6、Bayesian 反馈法 当已知药代动力学参数的群体值以及各类参数的变异时，可利用Baye’s公式，利用病人的1~2个实测浓度作为反馈点，计算出该个体的药代动力学参数，然后调整给药方案。 治疗药物监测（TDM）, 是指在药物代谢动力学原理的指导下，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中的药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。 TDM主要用于设计或调整给药方案，实现给药方案个体化。 第二节 治疗药物监测与给药方案个体化 为什么要做到个体化给药？ 剂量 相同 个体差异 制剂及给药途径 疾病状况 和并用药 病人依从性 血药浓度 不同 药 理 效 应 差 异 怎样做到个体化给药？ 1、初始方案的设计 一般以平均剂量为依据，有时根据病人的某些生理、病理特性，按照简单经验公式估算剂量（例如地高辛维持剂量的估算）。初始设计的给药方案是试探性的，常常不能达到有效血药浓度。 2、治疗期的调整 初始方案不一定得到合适的血药浓度，也不可能保证获得最佳疗效，因此在这基础上进行血药浓度监测(TDM)，根据实测的数据，结合病人的全面情况，提出调整方案，最终达到比较精密的给药个体化，所以TDM是个体化给药核心。 何时需要TDM？ 不是所有的药物都需要监测，而是选择适当的药物,在适当的情况下进行监测，一般认为需监测的药物是临床常用药物的 l／10。 表1 需进行TDM的主要药物 分　　类 药　　　　品 强心苷 地高辛、洋地黄毒苷 抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮、因卡胺、异丙吡胺等 抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠 β受体阻断剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 平喘药 氨茶碱 抗抑郁药 丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等 抗躁狂症药 碳酸锂 解热镇痛药 阿司匹林、对乙酰氨基酚 抗生素 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氯霉素等 抗恶性肿瘤药 甲氯蝶呤等 免疫抑制剂 环孢素 利尿药 呋塞米（速尿） 　 监测实例 地高辛 治疗浓度为0.8~2.2 ng/ml，其疗效和毒性常以心率变化为指标。 1966~1968年间未进行常规监测时，地高辛中毒率为13.9%。1970~1972年间约39.5%的病人进行了1次或多次监测，其中毒率下降至5.9%。 有许多因素可加强其毒性，如血钾降低、甲状腺机能不足、肾功能不全、与奎尼丁合用等。 苯妥英钠 治疗浓度为10~20 μg/ml，80%的癫痫病人可控制症状，少数病人在10 μg/ml以下或20 μg/ml以上能控制癫痫发作。 苯妥英钠个体剂量差异很大，主要以药动学方面的变化有关。 其半衰期在不同年龄组相差较大，儿童5~14h，成人10~30h。 呈非线性药代动力学。 药物相互作用低蛋白血症、高胆红素血症。 甲氨喋呤（MTX） 是目前国内外公认常规监测唯一细胞毒抗癌药，因MTX血药浓度与毒性有明显相关性。 大剂量单次静滴50mg/kg MTX（6h内滴完），后继将会发生严重的骨髓抑制作用。如用药后48h血药浓度低于5×10-8 M时则无明显骨髓抑制。因此适当加入MTX对抗剂醛氢叶酸（CF），就能相应对抗MTX作用，而使MTX在48h既有效又安全。因此MTX/CF疗法必须以MTX治疗药物监测作为基础。 氨基苷类 庆大霉素治疗浓度为4~8 μg/ml，耳、肾毒性浓度为10~12 μg/ml，丁胺卡那治疗浓度为8~16 μg/ml，大于32 μg/ml出现毒性。 其耳肾毒性与谷浓度水平和持续时间有关。 氨基苷类有较强PAE，可改每日2次给药为每日单剂量给药，从而降低其谷浓度水平和持续时间，减少耳肾毒性。 体内基本不代谢，主要以原形经肾小球排泄，肾功能不全时必须调整给药剂量，可采用Css，使其稍大于G- MIC。 下列情况可考虑监测: (1)应用治疗指数窄，毒副反应强的药物时，如强心苷类药物、地高辛、锂盐等。 (2)某些药物给同一剂量后，个体间血药浓度水平差距很大，病人间会出现较大的药代动力学差异时，如三环类药物。 (3)一些非线性药物，尤其是非线性发生在有效血药浓度范围内或小于最低有效血药浓度时，如苯妥英钠、茶碱等。 (4)药物的消除器官或吸收器官功能受损（如肾功能较差的病人应用氨基糖甙类抗生素；肝功能损害病人应用利多卡因等）。 (5)长期用药出现药效变化， 病人往往不按规定服药，或者使用后会产生耐药性；药物能诱导(或抑制)肝酶活性以及一些不明原因 。 (6)怀疑病人药物中毒，尤其有些药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。如地高辛和苯妥英钠 。 (7)合并用药产生相互作用而影响疗效时。 (8)药物