病历书写规范2017ppt.ppt

常见的病历书写“问题点” 病历被恶意篡改是最愚蠢行为 随意杜篡病历同样可怕 病历被“善意整理”带来的灾难性后果 病历中出现自我矛盾引发法律危机 一些并不小的“小问题” 注意病历上的签名 病历修改必须遵守标准规则 打印病历的法律定性（不打印即未完成） 严格遵守时限要求 关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 年轻医生怎么提高病历书写？ 住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。 2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。 3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。 病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查