人工关节置换术后感染临床诊断和治疗.docVIP

人工关节置换术后感染临床诊断和治疗 　　【摘要】人工关节置换手术后普遍伴有严重的感染性并发症。它不仅仅会因延长治疗周期而加重病人的心理和经济负担，更重要的是致使手术的彻底失败，造成严重残疾。目前人工关节置换手术后感染已成为困扰临床医学界的难题和挑战，即使近年来因科学的发展使感染率显著降低，但由于手术数量的大大增加使得感染病例的相对数量日益加大。及时、准确的诊断和治疗和有效的预防措施是解决该问题的唯一正确的有效途径。 【关键词】人工关节置换；术后；诊断；治疗 1致病菌及其感染途径 人工关节置换术后所感染的致病菌只有极少部分是革兰氏阴性球菌，大多是由革兰氏阳性球菌造成的。根据相关的统计，手术后早期感染金黄色葡萄球菌绝大多患者会出现急性感染，而晚期由于患者的抵抗能力明显下降，造成感染的多数为毒力较低的致病菌，如白色葡萄球菌。另外手术中切口感染，呼吸、泌尿、生殖系统等的感染也是人工关节置换术造成感染的途径。 2感染的预防 感染的预防主要包括三个方面，包括控制感染源、改变细菌生长环境抑制其生长和提高患者的抵抗力，具体措施如下： 2.1术前预防术前需做全面的身体检查，及时治疗手术患者所带的感染病灶，例如风湿性或类风湿性关节炎急性期。注意预防医院内的交叉感染。男性患者尤其要注意禁止无必要的插管导尿，同时根据病患的身体状况合理安排手术时间，并提前做好各项安排措施。如：例如：糖尿病、肥胖及高龄、类风湿性关节炎、使用免疫抑制剂患者等，以上均为可导致机体抵抗力下降的合并症。 2.2预防性使用抗生素根据关节置换易感致病菌谱，预防性使用抗菌素一般选用二代头孢，对其过敏者可改选万古霉素等。术前24h-48h使用，术中需再次追加，以保证手术区域有充足的抗菌素聚集；在进行腕、肘、踝、膝等人工关节置换手术时，需要在充气止血带前15分钟时静脉注射抗生素。术后一般使用4-6d，二次翻修的患者或初次置换后合并感染的危险因素要依据患者个体情况将延长用药时限（2-5周）。抗生素骨水泥因其机械强度的降低一般多用于翻修而不作为初次置换的首选（除特殊易感病例外）。 3诊断方法 3.1实验室检查外周血的白细胞计数和分类对人工关节置换术后感染基本无诊断价值并且受诸多因素影响[1]，leaglle等[2]于2005年的研究也证实了非感染组和感染组无统计学差异的结论。白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）皆显示非特异性指标，但三种检查指标的变化趋势对诊断有较大的参考价值，因此可将其作为诊断关节感染的初级检查。在病患机体受到急性炎性刺激后，细胞因子白介素-6立即被巨噬细胞产生，同时白介素-6再进一步刺激肝脏生产C反应蛋白。2012年Park等研究显示：C反应蛋白术后快速增加且48h后达到最高峰，随后开始下降，到第39天时C反应蛋白水平明显少于正常值，第三个月时回到术前水平；血沉于术后第5天达到最高随后然后缓慢降低，到第90天时接近术前水平。相比血沉，C反应蛋白具有以下特点：①具有变化趋势更加典型的特点；②幅度大、变化快；③术前后变化水平的统计学相关性低。DiCesaree等研究显示：骨科手术后炎症的三个主要机体观察指标的取值界限为：血沉（29mm/h）、白介素-6（13pg/ml）、C反应蛋白（21mg/L）时，对于人工关节置换术后感染有较大的确诊参考。De Bottneres等经实验研究证实：虽然手术前后三项绝对值的相对变化有一定的指导意义，但是对于患有类风湿性关节炎或其他结缔组织疾病的患者来说，上面三项指标对于术后关节感染的诊断敏感程度均有显著下降；其中白介素-6水平的高低与感染呈正相关，因此也是术后判断早期感染的主要的诊断依据。 3.2临床表现临床上，一般来讲无论是活动还是休息时感染的疼痛均存在：而无菌性的关节松动在休息时得以缓解，运动时疼痛加剧。手术后早期或经过一段时间后关节部位出现红、肿、热、痛及部分功能障碍的现象，严重的患者可伴有局部皮肤破溃后形成窦道，造成分泌物渗出，以上现象均提示局部有感染的发生。而一些由亚急性、毒力低的致病菌导致的感染，其发病慢，临床表现轻微且不典型，容易与假体无菌性松动相混淆。 3.3感染的分类按位置分为深部感染与浅表感染。通常情况下，若满足下列至少一种情况时，即使细菌培养呈阴性，也表明有深部感染：①假体周围组织病理检查显示有急性炎性反应；②至少有2个或2个以上的抽吸物、术中组织切取物培养出相同细菌；③有窦道通向关节腔或附近骨组织，并常有分泌物流出。按时间可分为三种类型：①急性感染：术后90天内，多由血肿引起；②晚期感染：手术2年后，由血源播散造成感染；③延迟感染：常见于术中污染菌所致，通常从手术后第三个月算起的两年内。 4治疗方法 首先人工关节置换术