肺血栓栓塞症(教学).ppt

六、诊断---疑诊 4.超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。严重的PTE病例出现： ①右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）； ②右心室和（或）右心房扩大（67-100%），少数左室减小（38%）； ③室间隔左移和运动异常（42%）； ④近端肺动脉扩张； ⑤三尖瓣反流速度增快； ⑥下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。 若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，即可作出诊断。 超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。 若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。 六、诊断---疑诊 5.血浆D —二聚体（D一dimer） 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，对于PTE诊断敏感度高（92%），特异度较低（40-43%），手术、创伤、AMI、恶性肿瘤等也可升高。主要价值在于排除。 急性PTE时升高。 若其含量＜500μg／L，可基本除外急性PTE，酶联免疫吸附法（ELlSA）是较为可靠的检测方法。 六、诊断---疑诊 6. 常规检查 白细胞计数、血沉、LDH、GOT可升高，但对PTE诊断无特异性。 六、诊断---确诊 二、确诊 （对疑诊病例合理安排进一步检 查，以明确PTE的诊断） 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 六、诊断---确诊 1、放射性核素肺通气／灌注扫描： 是PTE的重要诊断方法（常用标记物：V：Xe，Q：人血浆白蛋白聚合颗粒）。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 一般可将扫描结果分为三类： ①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常，可确诊。 ②正常或接近正常，可排除。 ③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间，进一步检查（肺动脉造影等）。 结果呈高度可能具有诊断意义。 （94年修订标准：高度、中度、低度可能性及正常。） 六、诊断---确诊 2、螺旋CT和电子束CT： CTPA （ CT肺动脉造影），能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。 ①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； ②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 六、诊断---确诊 右肺动脉 左肺动脉 六、诊断---确诊 六、诊断---确诊 六、诊断---确诊 六、诊断---确诊 六、诊断---确诊 六、诊断---确诊 3、磁共振显像（MRI）：血栓影像、充盈缺损等。 MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。 六、诊断---确诊 4、肺动脉造影（CPA） 为诊断PTE的经典与参比方法（金标准）。 ①直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损， 伴或不伴轨道征的血流阻断； ②间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。 是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性如心脏穿孔、血肿（4-10%），死亡率0.4%，故应严格掌握其适应证（其他诊断不能确诊，合并心衰、慢性阻塞性肺疾病或准备同时取栓）。 六、诊断---求因 三、求因（寻找PTE的成因和危险因 素） 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV），肢体阻抗容积图（IPG）等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。 六、诊断---求因 同时要注意患者有无易栓倾向， 尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的相关检查。 对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。 对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。 七、鉴别诊断 由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。 七、鉴别诊断 一、冠心病 部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。 冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，