ICU的营养问题.ppt

ICU的营养问题证据 席修明 2006.3.24 ICU的营养问题 营养支持是ICU中-标准技术,基本技术 好处 促进伤口愈合 减轻分解代谢反应导致的损伤 增加免疫功能 改善胃肠道的结构与功能 改善临床预后 ICU的营养问题 副作用 高容量的胃管喂养,特别是仰卧位的病人,增加VAP的危险 胃肠外营养可以导致胃肠道黏膜萎缩,过度营养( overfeeding), 高血糖,免疫功能障碍, 增加感染的机会,增加危重病人的死亡率 ICU的营养问题 营养支持是“double-edged sword” 应用的策略是最大限度的增加“好处”,尽可能减少副作用 选择营养的方式有很大的转变 ICU的营养问题 Canadian Clinical Practice Guideline (CPGs) for Nutrition Support 是以循证为基础的临床指南 目的是为了降低风险, 增加好处 最近新版本非常实用 ICU的营养问题 荟萃分析;比较肠内营养和肠外营养的预后和感染发生率 结果; 肠外营养感染的风险明显增加( odds ratio 1.47; 95% confidence intervals 0,90,2.38; p=0.12) 肠外营养降低死亡率 ( OR 0.51; 95% confidence intervals 0.27-0.97, p=0.04) Simpson D, Intensive care Med 2005;31:12-23 ICU的营养问题 另一篇荟萃分析,比较早期EN和早期PN ( 住院/ICU 96小时内) 结果 PN组 感染并发症增加 (8%, p=0.001) 导管相关性感染增加 (3.5%, p=0.003) 非感染性并发症增加 ( 4.9%, p=0.003 ) EN组 住院天数明显降低 (1.2天, P=0.004) 腹泻的发生率明显增加 死亡率无差异 Peter JV, Crit Care Med 2005;33:213-220 ICU的营养问题 CPGs推荐意见 对胃肠道完整的危重病人应尽可能使用EN ICU的营养问题 早期营养与延期营养 危重病人入住ICU的早期多数血流动力学不稳定,何时开始EN? 常常是医生争论的问题 CPGs推荐危重病人早期EN (病人入住ICU 24-48小时之内) ICU的营养问题 早期EN( 48小时内 )与静脉补液比较腹膜炎急诊手术 结果 早期EN安全, 体重下降少,正氮平衡 感染的发生率低 死亡率和住院天数无差异 Malhotra A, J.Postgrad Med 2004;50:102-106 ICU的营养问题 免疫增强营养物质-精氨酸 在营养支持方面没有一个象免疫营养或免疫膳食这个问题引起众多争论的了 生产厂家对研究的资助,使得研究结果的可信度受到怀疑,问题变的更为复杂,有些阴性的结果未能发表,产品可以持续销售 ICU的营养问题 虽然免疫营养的概念是指多种肠内营养肠外营养物质联合使用,如精氨酸,谷胺酰氨,omega 3 脂肪酸,核苷酸, 但普遍认为单一营养物质的作用才能说明问题 很难进行这样的研究,只好收集富含精氨酸和其他免疫增强物质的膳食研究结果参照 ICU的营养问题 最近1个对肠内营养配方富含精氨酸和其他营养物质的大样本,多中心,随机,双盲对照研究发表 597名危重病人分别接受经验配方,等热卡, 非等氮的标准肠内营养配方 结果 医院死亡率两组无差异 感染并发症无差异 ICU住院天数无差异 机械通气时间无差异 Kieft H, Intensive Care Med 2005; 31:524-532 ICU的营养问题 对25名创伤病人的随机双盲研究, 肠内营养加30克/天,与等氮蛋白配方比较 结果 感染并发症,住院天数,死亡率均无差异 尽管样本量小,但是第一个单用精氨酸的对照研究 Tsuei BJ, J Surg Res 2005;123:17-24 ICU的营养问题 烧伤和创伤病人的随机对照研究 实验组Neomune肠内营养配方,含12.5克精氨酸,12.5克鱼油, 6.25克谷胺酰氨. 对照组Traumacal肠内营养 两组死亡率无差异 Chuntrasakul C, J Med Assoc thai 2003;86:552-561 ICU的营养问题 最近一篇对严重感染病人随机研究的中期报告 肠内免疫营养与肠外营养比较 免疫营养组的死亡率明显增加 ( 44.4%对14.3% ) 其他研究也