儿科急诊思维的建立与对策.pptVIP

儿科急诊思维的建立与对策 急诊医学 急诊医学所面对的疾病 具有突发性和不可预测性，儿科急诊具有起病急、变化快、发展猛、病情险、病死率高的特点。 儿科急诊医生应具备： 不同于其他学科的急诊临床思维以及对急危重症的快速识别和反应能力 儿科急救思维是理论、经验、技巧等的综 合，需在临床工作中不断实践、学习、提高。 一、快速急危重症识别及危重度界定 急危重---分秒必争对症治疗 危重------采取较为稳妥的诊治相结合模式 非危重-----详细查体，注意寻找危及生命的潜 在因素 危重度的界定决定抢救是否及时、治疗是否不足或过度 生命是否有危险？ 注意在主诉中寻找有价值的信息 生命体征的观察与评估---最客观、最可靠 有条件尽量详细查体，进一步准确界定病情程度 表1：生命体征危重度界定 危重度 T0C P（次/min) R(次/min) BP(收缩压KPa) A(意识) 正常或接近正常 37~38 婴儿≤160 儿童≤140 婴儿≤60 儿童≤40 年龄×2+10.7 清晰 非危重 38 ~39 婴儿160~180 儿童140~160 婴儿60~80 儿童40~60 ≤年龄×2+8.0 萎靡 危重 39 ~40 婴儿180~200 儿童160~180 婴儿80~100 儿童60~80 2.7~6.7 不清或萎靡 极危重 ≥40或不升 婴儿≥200或≤60 儿童≥180或≤60 婴儿≥100或≤20 儿童≥80或≤15 ≤2.7 深昏迷或惊厥 注：1KPa=7.5mmHg 2、根据检验结果判断危急值（见表2） 危急值也成为急救值或警告值 表2：临床常用实验室检测项目危值 项目 低值 高值 备注 项目 低值 高值 备注 血白细胞（×109/L） 2.5 30 未梢血 血钙（mmol/L） 1.8 3.5 血清 血小板（×109/L） 50 未梢血 胆红素（umol/L） 307.8 血清（新生儿） 血红蛋白(g/L) 50 200 未梢血 肌酐（umol/L） 530 血清 红细胞压积（%） 15 60 未梢血 尿素（umol/L） 35.7 血清 凝血酶原时间（S） 30 抗凝血治疗时 血氨（umol/L） 176 血清 纤维蛋白原(g/L) 1 8 血浆 血乳酸（umol/L） 5 血清 血糖（mmol/L） 2.2 22.2 血清 淀粉酶（u/L） 正常值上升3倍以上 血清 血钾（mmol/L） 2.8 6.2 血清 PH值 7.25 7.55 动脉血 血钠（mmol/L） 120 160 血清 Paco2 (mmHg) 20 70 动脉血 pao2(mmHg) 45 动脉血 血氧饱和度（%） 75 动脉血 3、根据小儿危重病例评分法判定危重度昏迷患儿Glascow昏迷计分表 二、建立儿科危重症精悍的鉴别诊断思维 1、诊断思维和治疗思维同步进行 边诊断边治疗（如气道梗阻患儿） 面临复杂的病情应充分运用扩散思维和集中思维方法，并建立一种精悍的诊断思维，如：重症肺炎三、三症（征）： 咳嗽、发热、气促；紫绀、胸凹陷、肺部罗音 心力衰竭两大两快： 心大、肝大，心率快、呼吸快 体克SHOCK S：是否休克--休克类型—代偿程度 H（hpyo-blood volume）：血容量是否绝对或相对不足，低血容量如何纠正 O（oxygenation）缺氧程度、是否需要机械通气、是否出现ARDS C(cirulation、cardiac）周围循环灌注情况，是否存在心衰 K（hypokalemia）是否存在低钾、高钾、低钠及酸碱平衡紊乱等 2、急诊首次诊断要模糊----有较大的回旋余 地，待有依据后再完善诊断。 4、从常见病到少见病的原则 常见病、多发病-----少见病、特殊病 3、在一元论的基础上根据病情去分析原发病（Primary）、共存症（Accompany）、并发症（Complication）简称PAC诊断思维 5、鉴别诊断首先从最严重的疾病入手 如发热、惊厥患儿：脑炎？----热性惊厥、上感等其他疾病？ 6、疑难病诊断先考虑有希望治疗的疾病 如不明原因发热：感染？---结缔组织病？---血液、肿瘤病？ 7、去除定势思维先入为主的思想 对先前诊断正确与否缺乏认真分析，顺势原来诊断 定势思维是导致误诊、误治的主要原因 8、不过份相信仪器或化验，当与临床不相符时应复查，更应注重临床表现 9、治疗验证诊断的准确性 作出初步诊断后应根据早期治疗效果，不断验证诊断的正确性。 拟诊断之后进行