儿童代谢性肝病.ppt

儿童代谢性肝病 临床诊断思路和干预治疗 华中科技大学同济医学院同济医院儿科学系 方 峰 概述 肝脏是遗传代谢缺陷病最早累及和损害最重的脏器，多在婴儿期或儿童期发病 总体发病率相当可观，是婴儿和儿童疑难重症肝病的重要病因 若不能早期诊断和有效干预治疗，病情将进行性加重，病死率极高 据美国资料统计，占每年儿童肝移植病例的30%以上 病因 单基因突变 蛋白质结构缺陷或合成/分解速率异常 蛋白质功能改变 代谢酶和中间代谢产物转移缺陷 异常代谢产物↑——大分子病（沉积病） 小分子病 多为常染色体隐性遗传 分类 碳水化合物代谢障碍 氨基酸代谢障碍 脂类代谢障碍 脂肪酸代谢障碍 溶酶体累积病 胆汁酸代谢障碍 其他代谢障碍（铜/铁代谢异常；囊性纤维化病；?1-抗胰蛋白酶缺乏症） 【临床特点】 * 糖原累积病(glycogen storage disease, GSD) 糖原合成和分解酶缺陷 （至少有8种酶→12种临床类型） 常见肝糖原累积症： Ⅰ型：葡萄糖-6-磷酸酶缺陷 Ⅲ型：脱支酶缺陷 Ⅳ型：分支酶缺陷 —————————— Ⅵ型：肝磷酸化酶缺陷 Ⅸ型：磷酸化酶激酶缺陷 GSD-Ⅰ 重症：新生儿期严重低血糖、酸中毒、肝肿大、呼吸困难等 轻症：婴幼儿期发病 身材矮小、脂肪异常分布； 腹部膨隆＋肝肿大； 发作性低血糖； 乳酸性酸中毒、高脂血症； 骨质疏松、骨龄落后 病理：肝脂肪变性明显，无纤维化 GSD-Ⅲ 与Ⅰ型相似，但较轻 低血糖不严重，刺激试验可（－） 生长迟缓＋肝肿大 少数伴肌病或心肌病变 病理：肝纤维化明显，甚少脂肪变性 GSD-Ⅳ 婴儿期发病 进行性肝病→肝硬化，常伴脾肿大 低血糖和酸中毒不明显 病理：肝结节性硬化/异常结构糖原 4岁前死于肝衰竭 * 急性（新生儿/婴儿期发病) 反复肝脏危象（快速肝大、腹水、凝血障碍、黄疸、α-FP↑↑)； 生长迟缓；多于2岁内死亡 * 慢性(＞2岁)： 肝硬化；凝血障碍；生长迟缓；肾损害；神经系统危象(疼痛、肌张力↓)；肝癌 氨基酸代谢障碍 酪氨酸血症(tyrosinemia)Ⅰ型（肝肾型）： 延胡索酰乙酰乙酸水解酶缺陷 * 戈谢病(Gaucher’s disease)： 葡萄糖脑苷脂酶缺陷（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型） 肝脾大→脾亢(全血↓)；骨髓、肺浸润； Ⅱ、Ⅲ型有CNS受累；精神运动发育障碍 *尼曼-匹克病(Niemann-Pick’s disease) 鞘磷脂酶缺乏（分A～E型） 肝脾大；部分伴神经系统症状 A型（婴儿型）发病早，进展快 脂类代谢障碍 ⑴溶酶体累积病(lysosomal storage disease) * 先天性线粒体脂肪酸氧化缺陷病 （Inborn Defects in Mitochondrial Fatty Acid Oxidation） (已发现22种FAO途径中酶或转移缺陷病) 饥饿晚期发生低酮体性低血糖、肝病、脑病、高血氨、代酸、血尿酸↑、血浆肉碱↓、尿二羧酸↑ ⑵脂肪酸代谢障碍： ⑴胆汁酸合成缺陷病(6种)：胆汁酸替代有效 婴儿期或晚发胆汁淤积性肝病；脂肪泻；γ-GT正常 胆汁酸代谢障碍 PFIC-1：胆汁酸排泌障碍(FIC1基因突变, 18q21-22)　 PFIC-2：ATP依耐性胆盐输出泵BSEP基因突变 (2q24) 婴儿期发生淤胆性肝病→肝硬化； 低γ-GT、 ChE正常、 TBA↑、生长落后 PFIC-3：MDR3基因缺乏(7q21-36)——高γ-GT ⑵进行性家族性肝内胆汁淤积综合征: （progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC） 粘多糖病 (mucopolysaccharidoses, MPS)—有6型 肝脾大；生长落后；特殊面容； 骨关节病变；眼部病变 粘多糖代谢障碍 肝豆状核变性（Wilson病） 首发表现： 肝病（50％以上） 神经系统异常（20％） 肝病＋神经异常（30％） 其它（溶贫、骨关节病、血尿） 主要临床表现 肝病（急/慢性肝病；亚急/慢重肝；不同程度肝硬化） 神经精神症状（肌张力改变、咀嚼吞咽困难、肢体震颤、精神行为异常） 角膜环（K-F环）：7岁以上 肾损害（血尿、小管吸收障碍） 骨关节病变（疼痛、