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Fisher理论的形成与保乳手术
Fisher理论的形成与保乳手术— 从Halsted手术到Lumpectomy 中山大学附属第二医院 乳腺肿瘤中心 概述 —— 近30年来,乳腺癌外科治疗发生了革命性变化 根治和扩大根治性乳房切除术成为历史的“里程碑”。 改良根治乳房切除和腋窝清扫将可能成为历史。 乳腺癌外科已经进入了根治性保留乳房手术时代 两大变化:切乳→保乳 ALND→SLND 概述:——本文要回答的几个问题 为什么会发生以上变化? 这些变化是如何发生的? 科学扮演了什么样的角色? 经验性的趣闻轶事? 消费压力? 科学? 概述:——答案 过去20年,Fisher等通过大量的实验和临床研究,对癌肿生物学有了新的认识,在这基础上导致了替代Halsted’s理论的Fisher 假设的形成。而来自“非科学”趣闻轶事式的报告的影响是偶然的。 概述: 本文回顾从Halsted’s时代到目前的Fisher时代的变化轨迹 特别强调Fisher理论的形成和基础 讨论NSABP B-06(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) NSABP B-06随访12年的结果 保乳手术的主要问题评论 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期(The anecdotal period) Halsted’乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术(改良根治术) 早期的保留乳房手术 1960s的实验和临床研究 临床试验 —检验替代性假设,为评估Lumpectomy提供理由 第一个癌肿治疗的范例与Halsted’癌肿生物学概念 Halsted阐明了癌肿治疗第一个真正的范例(19世纪未)。 Halsted根据别人在1880年左右所获得的多组结果构思一个假设。 该假设以根治性乳房切除来表达。 对Halsted假设的构思产生重要影响的结果 癌细胞激发血栓形成,该血栓破坏,使癌细胞无害(Goldman 和Schmidt,1922) 肿瘤细胞沿淋巴道直接扩展而不是通过血栓形成扩散(Handley,1907) 区域淋巴结是有效的滤过器(Virchow,1863) 早期,肿瘤局限性生长;后期才全身性播散 Halsted理论—以解剖学为基础的癌肿外科 乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的。 局部淋巴结像一个过滤器可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞,只有在离原发灶较近的淋巴结(LN)为肿瘤充满时,肿瘤细胞才会进一步转移到下一站淋巴结。 血行转移是到晚期才出现的现象 Halsted理论 在一定时间内,乳腺癌只是一种局部疾病,在此期间手术是能够将乳腺癌完整地切除并能获得治愈。 手术范围的大小直接影响患者的预后。 所谓多切除一个淋巴结就多挽救一个患者 Halsted理论 以解剖学为基础的Halsted手术持续了75年。当时,Halstedian 范例仍然是完整无缺的 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期(The anecdotal period) Halsted’乳房根治性切除术 扩大根治性乳房切除术 缩小倾向乳房切除术(改良根治术) 早期的保留乳房手术 1960s的实验和临床研究 临床试验 —检验替代性假设,为评估Lumpectomy提供理由 Halsted手术面临的挑战(1950s-60s)——扩大手术(一) 是对根治性乳房切除术是否足够地使Halsted理论原则具体化的挑战(并非对Halsted假设的挑战)。 如腋窝清扫没有把区域LN完全切除(还有内乳LN呢) Halsted手术→扩大乳房根治性切除术 Halsted手术面临的挑战(1950s-60s)——扩大手术(二) Wangensteen,1952;Margottini,1949;Urban,1952; Dahl-Iversen,1954;Lacour,1967;Veronesi,1967; Cacerres,1967;and Sugarbaker,1964等发表了扩大乳房根治性切除的个人的经验 在1970年,Fisher广泛地评估后认为,上述资料没有证明扩大根治手术比常规根治性手术有效 从Halsted手术到Lumpectomy— 历史回顾 经验时期(The anecdotal period) Halsted’乳房
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