唐熠达—北京阜外心血管病医院.ppt

病例提交人：唐熠达 工 作 单 位：北京市 北京阜外心血管病医院 所 属 科 室：心内科 患者情况 年龄： _45_ 岁 性别： 男 主诉： 发作性心前区闷痛9个月，再发并持续1小时。 现病史（1）： 患者自9个月前开始出现活动后心前区闷痛，休息8－10分钟可缓解。2009年7月行冠状动脉造影示RCA100％闭塞、LAD100％狭窄、LCX90％狭窄。 临床抵抗(治疗失败)---长期口服药治疗仍发生缺血事件 实验室抵抗---不能达到良好的血小板抑制 －－氯吡格雷用前及后4小时血小板聚集率的差值： Plavix抵抗：≤10%；半敏感：10-29%； 敏感：＞30%（Muller标准） 任何时间都应＞50%（Barragan标准 ） －－氯吡格雷用前及后达到最大血小板抑制的差值 －－300mg氯吡格雷峰值为服药后2－3h；持续24－48h，其中8h及24h对血小板仍完全抑制，其后逐渐减弱。 综合文献，氯吡格雷抵抗的发生率可达25% 105例PCI患者：5~11%Plavix无反应，2例血栓(Muller,2003) 82例PCI患者Plavix抵抗发生率（Wenawese，2005） 支架内血栓组52%；无血栓形成组38%；健康组11% 60例接受急诊PCI的STEMI患者： 氯吡格雷抵抗患者40%发生缺血事件；非抵抗者6.7% 氯吡格雷抵抗的患者代表一组高危患者，具有较高的心血管死亡、再梗死或严重缺血的终点事件发生率 血小板聚集试验：ADP (5和20umol/L)诱导，与基线值相比，抑制百分比≤10为氯吡格雷抵抗。 流式细胞仪：①舒血管物质刺激磷蛋白（VASP）：流式细胞计数去评估氯吡格雷的作用。②P-选择蛋白（GMP-140）：用P-选择蛋白的单克隆抗体标测，分析血小板P-选择蛋白的表达。③GPⅡb/Ⅲa：用针对GPⅡb/Ⅲa的单克隆抗体标测，分析血小板GPⅡb/Ⅲa的表达。 血小板粘附测定（PADA）：定量测定血小板粘附。 血小板激活的标记物C肽：与氯吡格雷反应负相关，即氯吡格雷低反应者C-肽水平高。 血小板聚集率检测（“金标准” ） PFA100 Aggregometry 血栓弹力图 遗传与变异: ---P2Y12受体过分表达引起血小板反应性增加，导致氯吡格雷的抗血小板疗效下降; ---GPⅢa亚单位PIA2等位基因突变，导致受体对氯吡格雷结合能力下降； ---肝脏细胞CYP3A4活性增加，血小板表面受体密度更大，导致标准剂量的氯吡格雷作用不足 高胰岛素血症或胰岛素抵抗： ---2型糖尿病患者/体内存在高胰岛素血症/胰岛素抵抗患者的血小板聚集和活化过程受到明显抑制； ---胰岛素抵抗患者中，氯吡格雷抗血小板的作用明显受限。 药物相互作用： ---Plavix在肝脏转化为活性代谢产物，其过程必须有肝脏CYP450(主要是3A4，也有CYP1A、CYP2B )参与； --- Atorvastatin及脂溶性他汀(辛伐/洛伐)的代谢与CYP3A4相关，故大剂量时可竞争性抑制Plavix代谢，削弱其抑制血小板的作用，但此作用剂量依赖；水溶性(氟伐/普伐/瑞苏伐)他汀无此作用 ; ---CYP4503A4抑制剂(大环内酯类-红霉素、吡格类抗真菌药-伊曲康唑、免疫抑制剂-环孢菌素、二氢吡啶类钙拮抗剂)能削弱氯吡格雷抗血小板聚集的能力， 疾病危险程度： ---心绞痛危险程度与氯吡格雷抑制血小板集聚集的程度负相关； --- UA2级和UA3级患者有更高的血小板活化程度和聚集度。 增加氯吡格雷的剂量 : ---103例NSTEACS患者300、600、900mg负荷量的作用：900mg能更快、更有效地抑制血小板聚集，不良临床事件也相对较少，3种负荷剂量的出血并发症相似 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ： ADP拮抗剂Prasugrel (III期临床试验TRITONTIMI-38) 磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑: ---抑制血小板及平滑肌上PDEIII活性，抗血小板聚集及扩张血管；抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影响血小板的花生四烯酸代谢。 尽量避免使用经CYP3A4代谢的药物 减肥、减轻胰岛素抵抗和积极控制血糖 GPIIb/