充血性心力衰竭的治疗.pptVIP

50 40 30 20 10 0 月 0 6 12 p = 0.0036 % 病死率 24 18 30 36 42 48 依那普利 n=1285 安慰剂 n=1284 SOLVD (治疗)N Engl J M 1991;325:293 ACEI 对生存率的影响 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF 35 ACEI应用指征 所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF ＜35-40% )而导致心力衰竭者均应 服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。 LVEF低而无心力衰竭症状者使用 ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。 ACEI应用指征 适用于慢性心衰的长期治疗 一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人) ACEI：禁用或慎用 曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰 妊娠 低血压 (SBP＜80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (＞3mg/dL) 双测肾动脉狭窄 高血钾（＞5.5mmol/L） ACEI的不良反应 与其作用机理有关 - 低血压 - 高血钾 - 血管神经性水肿 与其化学结构有关 - 皮疹 - 中性粒细胞减少 白细胞减少 - 肠胃不适 - 干咳 - 肾功能不全 - 味觉障碍 - 蛋白尿 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它 血管紧张素 II 的作用 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I血管紧张素 II  ACE 其它途径 血管收缩 增生作用 血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 AT1 受体阻滞剂 科素亚，氯沙坦，Losartan 代文，缬沙坦，Valsartan 安博维，伊贝沙坦，Irbersartan 替米沙坦，telmisartan 竞争性、选择性地阻断AT1受体 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。 地高辛的药代学特点 口服吸收 (%) 蛋白结合 (%) 分布容积 (l/Kg) 半寿期 清除 起始 (min) 静注 口服 最大作用 (h) 静注 口服 持续时间 治疗浓度 (ng/ml) 60 - 75 25 6 (3-9) 36 (26-46) h 肾 5 - 30 30 - 90 2 - 4 3 - 6 2 - 6 days 0.5 - 2 地高辛治疗策略 (mg) 0.125-0.5 / 天 0.25 / 天 静注 0.5 + 0.25 / 4 h ILD: 0.75-1 口服 12-24小时 0.75 + 0.25 / 6 h 1.25-1.5 口服 2-5天 0.25 / 6-12 h 1.5-1.75 负荷剂量 (mg) 维持剂量  ILD = 负荷剂量的平均首剂剂量 average INITIAL dose required for digoxin loading 地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化 心衰加重者的％ p = 0.001 地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml) EF 35% NYHA II-III (地高辛+利尿剂+ACEI) 运动时间和LVEF亦显著减少. 地高辛对心衰发展的作用 RADIANCE N Engl J Med 1993;329:1 安慰剂 n=93 撤除地高辛 地高辛 n=85 30 10 0 20 100 80 20 0 40 60 天 50 40 30 20 10 0 安慰剂 n=3403 地高辛 n=3397 48 0 12 24 36 总病死率 % DIG N Engl J Med 1997;336:525 月 p = 0.8 地高辛长期作用 生存率与安慰剂相仿 减少住院次数 增加严重心律失常 增加心肌梗死 洋地黄(1) 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。 洋地黄(2) 根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患