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泌尿系统影像诊断和鉴别诊断 首都医科大学宣武医院影像科 许卫 肾癌的诊断和鉴别诊断 肾癌的影像学检查方法 KUB IVP 血管造影 CT MR 原发性肾癌 病理和临床：来源于肾小管上皮的透明细胞，大体病理表现为类球形占位，多血供丰富，可有坏死、囊变及出血，晚期有周围组织侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓。临床有无痛性肉眼血尿和腹部包块。 肾癌的诊断和鉴别诊断 KUB 肿瘤大：肾影大，轮廓分叶，可有钙化 肿瘤小：局部轮廓膨隆，亦可正常 肾癌的诊断和鉴别诊断 IVP 占位表现：肾盂肾盏受压、变形、狭窄、拉长及分离 侵犯表现：在占位表现的基础上有肾盂肾盏边缘模糊不规则、充盈缺损及破坏消失等 肾癌的诊断和鉴别诊断 平扫：肾实质内软组织团块 个数：多为单个 大小：不定 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低 密度坏死 边界：清晰或不清晰 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度，少数不增强；实质期呈低密度 其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移 肾癌的诊断和鉴别诊断 CT 平扫：不规则肿块，边界模糊。 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号。 强化：可有不同程度的均匀或不均匀增强，增强方式同CT所见 其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移；比CT敏感 肾癌的诊断和鉴别诊断 MRI 关于小肾癌 小肾癌是指肿瘤直径≤3.0cm的单发病灶,小肾癌约占肾癌发病率的8.7%~25.4%。由于肿瘤较小,患者很少有泌尿系统症状，常由超声体检时发现。小肾癌多为早期肾癌,手术切除可临床治愈。 肾癌的诊断和鉴别诊断 肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma of kidney） 病理和临床： 又称错构瘤，主要由血管、平滑肌和脂肪三种组织组成，其中脂肪成分可多可少。双肾多发血管平滑肌脂肪瘤可伴发结节硬化病。临床可有血尿或无症状。 肾血管平滑肌脂肪瘤 影像表现： 平片：阴性或肾轮廓变大 IVP：肿瘤引起肾盂肾盏受压、变形但无破坏 肾血管平滑肌脂肪瘤 影像表现： CT和MR：肾实质内实性占位，密度或信号不均匀，含有不同数量的脂肪成分，CT值－40～－100HU。薄层扫描有利于确定脂肪成分的存在。脂肪在T1加权像呈高信号，T2加权像为中等信号，抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号。病灶内可有出血，有不规则强化，其中脂肪成分无强化。 肾癌的诊断和鉴别诊断 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）不典型表现 1. 乏脂肪肾错构瘤 2. 血供丰富的肾错构瘤 3. 乏脂肪血供丰富的肾错构瘤 ? 血供丰富的肾错构瘤根据瘤内脂肪含量不同，CT上大致有两种表现： 1. CT平扫表现为等低混杂密度，瘤内可见到小斑块状脂肪密度。 肾癌的诊断和鉴别诊断 ? 2. CT平扫表现为等密度，瘤内看不到脂肪密度。 增强扫描肾皮质期多血供肾错构瘤表现为明显均匀或不均匀化，有些病例瘤内可见到数量不等的强化血管影；肾实质期肿瘤强化减退，密度低于正常肾实质；肾盂期肿瘤强化进一步减退，整个强化过程表现为一过性“快进快出” 改变。 肾癌的诊断和鉴别诊断 鉴别诊断要点是：肾癌可出现血尿（而肾错构瘤罕见血尿），约10％的肾癌病例出现钙化，增强扫描肾癌瘤灶内或瘤周常可见粗大扭曲的强化血管或结节状强化血管团，瘤内常见大片或斑片状低密度液化坏死区，可出现肾静脉、下腔静脉癌栓及肾门、腹主动脉旁淋巴结肿大。可于病灶区做薄层扫描，仔细寻找有无脂肪密度。少数血供丰富的肾错构瘤单凭影像表现无法与多血供肾癌鉴别，需穿刺活检病理证实。 肾癌的诊断和鉴别诊断 血供丰富的肾错构瘤的治疗： 对于肾错构瘤来说，其外科基本处理原则是肿瘤＜3cm或不引起临床症状时可不考虑手术，而采取定期复查的方法。但笔者认为若发现肾错构瘤血供丰富，即使肿瘤＜3cm、无症状，亦应建议临床及早手术。 肾癌的诊断和鉴别诊断 及早手术的原因主要有以下两点： （1）这类肾错构瘤由于血供丰富，往往生长较快。趁肿瘤体积小时尽早手术，可保留患肾，只做肿瘤剔除或部分肾切除即可取得满意疗效。 （2）由于肾错构瘤内的血管发育不正常，缺乏弹力膜，易破裂出血，而对于血供丰富的错构瘤来说，肿瘤破裂出血的几率比普通的肾错构瘤会高。 肾癌的诊断和鉴别诊断 肾脓肿 理想的影象学检查是CT，特征性表现是肾实质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区，并显示不规则的厚壁或假性包膜。病灶的CT值下降至0～20Hu，经静脉注射造影剂后病灶中心无强化，周边有强化，可呈典型的壳状。