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肺栓塞的主要诊断手段 ※ 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像 是PTE的重要诊断方法，安全、无创、准确率95% ※ 肺动脉造影：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法 对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm的小动脉内栓子也能看到； 属有创检查，可引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应严格掌握适应症 肺栓塞的诊断思路 详细地病史询问 仔细地体格检查 正确的选择检查方法 实验室检查 特殊检查 肺栓塞的诊断思路 提高认识，出现下述情况应高度重视 原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者 大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 不能解释的呼吸困难、休克等 肺栓塞的治疗 ※一般治疗、呼吸循环支持： ※ 溶栓治疗 适应症 大面积PTE 14天以内 次大面积溶栓存在争议 肺栓塞的治疗 ※ 溶栓治疗 绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌症 近期大手术或外伤(2周内） 缺血性脑卒中（2月内） 未控制的严重高血压 严重凝血障碍及肝肾功能不全等等 肺栓塞的溶栓治疗 ※ AHA和ESC指南分别认为，3个月内和6个月内缺血性脑卒中、中枢神经系统肿瘤为溶栓治疗禁忌症。 ※术后一周大面积肺栓塞患者，推荐机械取栓处理 Jaff M R,et al. Circulation,2011,123(16):1788-1830 Tarbicki A, et al. European Heart Journal,2006,29(18):2276-2315 肺栓塞的溶栓治疗 ※ 链激酶（SK） 首次25万U加人生理盐水或5％葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入，以后每小时10万U维持24h ※ 尿激酶（UK） 常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg· h，持续静脉滴注12h。 2h溶栓方案：以20000U/kg量持续静脉滴注2h。 ※ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 50～100mg持续静脉滴注2h，并同时加用肝素 推荐：rt-PA 50mg 持续静注2小时为国人标准治疗方案 肺栓塞的治疗 ※ 抗凝治疗 目的：防止发展与复发 指征： （1）溶栓后；（2）不具溶栓指征者单独抗凝。 禁忌证：活动性出血；凝血功能障碍；严重未控制的高血压；等等。 肺栓塞的抗凝治疗 ※ 普通肝素（UFH） 根据APTT调整剂量 ※ 低分子肝素（LMWH） 根据体重给药 180～200IU/Kg/天，分两次给 ※ 华法林 初始剂量3.0mg～5.0mg 检测：INR2.0～3.0 疗程：口服抗凝药疗程需3-6个月。 国外抗凝－溶栓研究的结论 低分子肝素与普通肝素 ※ 疗效相当，安全性相似 与抗凝治疗比较 ※ 次大面积PTE溶栓治疗不能降低死亡率 ※ 溶栓并发出血率高 不同溶栓药物比较 ※ 疗效和安全性相似，rt-PA起效更快 初始治疗无应答的急性肺栓塞 ※ 初始单纯抗凝治疗后出现病情恶化，循环不稳定或呼吸衰竭等情况，应考虑溶栓治疗 ※ 溶栓后仍无改善则应重新评估是否存在残余血栓或肺栓塞并发症 ※持续阻塞性急性肺栓塞，外科取栓优于重复溶栓 肺栓塞的其他治疗 ※ 外科治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植 ※ 介入治疗 导管内溶栓、球囊血管成形术、导管碎栓、局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等 急性肺栓塞与IVC（下腔静脉）滤器植入 ※ ACCP指南不推荐接受抗凝治疗的肺栓塞患者植入IVC滤器 ※若急性肺栓塞患者存在抗凝禁忌或计划1个月内暂停抗凝，则可植入可回收式IVC滤器 植入IVC滤器受益的急性肺栓塞患者 推荐 ※ 若非抗凝禁忌，限制IVC滤器使用 ※ 若条件允许，建议使用可回收式滤器 新近国际指南的部分共识意见（1） 诊断方面 ※ 所有怀疑PTE患者都应该做临床可能性评估 ※ D-二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除急性肺血栓栓塞 ※ 肺核素显像正常，能可靠排除 ※ CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段； 可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段； 大面积PTE建议1小时内完成，次大面积PTE建议24小时内完成 ※ CTPA或UCG检查能准确诊断大面积PTE ※ 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗 ※ 下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 新近国际指南的部分共识意见（2） 治疗方面 ※ 溶栓