香港老中医林维表治疗风湿类疾病的临证经验-hkrcmp.docVIP

香港老中醫林維錶治療風濕類疾病的臨証經驗 馮丹 （香港中醫學會副會長） 林維錶醫師畢業於首屆褔建中醫學院中醫專業，一直從事臨床工作至今近四十載，醫理深博，學驗俱豐，尤其在中醫治療風濕類疾病方面療效卓著，擅長健脾補腎、溫經散寒、化瘀通絡，同時把辨証與辨病相結合，遣方用藥得心應手，醫人無數，深受患者的擁戴與讚揚。林老自1974年移居香港以來，籌建了以學朮為主體的中醫社團—香港中醫學會，並與一批愛港、愛中醫的杏林同道，為爭取中醫應有的地位和權益，作出堅持不懈的努力。筆者有幸結識林老，亦師亦友，受益良多。茲將林老臨床上治療風濕類疾病的臨証經驗整理分析，期盼從中窺探之精華，以饗同道。 【關鍵詞】 林維錶風濕類疾病臨証經驗 風濕類疾病是指以關節疼痛為主症的一類疾病，而關節疼痛大多見於風濕病。換句話說，風濕病是風濕性疾病或風濕類疾病的簡稱，是泛指影響骨、關節及其周圍軟組織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜及免疫系統等的一組疾病，屬於中醫的「痹証」範疇。風濕病的範圍很廣，包括風濕性關節炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、痛風、骨關節炎等80多種疾病，是臨床很常見的一類疾病。現將林維錶老中醫臨床治療風濕類疾病的經驗概況如下，以饗同道。 1 突出肝腎為綱，乙癸同源 中醫學認為，疾病不外分成內傷與外感兩大類。正如學者劉尚義[1]認為，基於腎的生理功能對全身五臟六腑的整體性影響，對內傷雜病的治療要特別注重從腎立論而施。腎為先天之本，主藏精，主生長發育及生殖，主骨生髓。肝藏血，腎藏精，肝腎兩臟生理病理功能密切相關，往往同盛同衰。肝腎精虧，氣血不足，素體陽虛，經脈失於濡養、溫煦而致肢節疼痛。張仲景在《金匱要略》中提出歷節「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……」，「脈弱則血不足」闡明其病機為肝腎氣血不足，筋骨失於濡養。 林老從肝腎同源這一生理特點出發，認為腎為臟腑之本、十二經之根、藏精之胞胎，而肝藏血主疏洩，肝腎同居下焦，相火寄於肝腎，故提出「治肝必及腎，益腎須疏肝，肝腎為綱，肝腎同治」的觀點。肝腎虛是痹証發病的主要內因，眾所周知，經云：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。」說明風、寒、濕三氣侵襲機體為痹証的重要外因，然而腎虛是痹証發生的重要內因。《靈樞?五邪》曰：「邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩。」揭示痹証，肩頸疼痛等皆與腎虛密切相關。綜觀林老辨証用藥多宗此綱，在運用袪風濕止痹痛的同時強調滋補肝腎的重要性。 2 注重補腎強督，化瘀通絡 《素問?陰陽應象大論》說：「腎生骨髓」，「在體為骨」。《素問?六節藏象論》說：腎「其充在骨」都是說腎中精氣充盈，才能充養骨髓，骨的生長發育有賴於骨髓的充盈。髓乃腎中精氣所化生，故腎中精氣的盛衰影響骨的生長發育。清代唐宗《中西醫經精義?臟腑所合》在總結前人基礎上指出：「腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。」此是對腎主骨理論精闢概括。《醫學衷中參西錄》說：「凡人腰痛，皆脊樑處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛。」腎虛亦可致督脈受損，陽氣不足，邪氣易襲。邪氣深侵腎督，又使得腎精更為虧虛，而腎精虧虛導致骨失所養，骨質受損是本病的重要表現。 林老基於上述理論在臨床上治療風濕類的重症，如強直性的脊柱炎（AS），是一種以中軸關節和肌腱韌帶附着點的慢性炎症為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關節炎和關節外表現為特點。主要累及骶髂關節、脊柱及四肢關節，表現為關節和關節周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，椎間關節和四肢關節滑膜的增生，最終發展為骨性強直。此病的晚期經常造成關節強直、畸形，致殘率高，所以應重視早期的腰背等關節的晨僵、疼痛等症狀及早治療。林老認為此病的病因病機為腎虛為先，腎督陽氣不足，復因寒邪侵襲，深入骨髓腎督，氣血凝滯，膠着於筋骨，沉於脊督，發為腰脊酸痛，肌肉僵硬沉重，甚至脊變形，強直僵硬，形成脊痹。治療上既重視腎督陽虛，骨髓虧損的一面；也不忘痰熱互結，瘀阻經絡的另一面，將補腎強督，化瘀通絡的治療原則貫穿治療的始終。 《類証治裁》說：「久痹，必有濕痰、敗血、瘀滯經絡。」指出了風濕痹証與血瘀的關係密不可分。風濕痹痛最突出的臨床表現是疼痛。「通則不痛，痛則不通」，因此，林老認為風濕痹痛在病理上除了已經認同的病因外，還有個最重要的原因就是「不通」即血瘀。且臨床上患此病的 一般病程都比較長，遷延數年，中醫有「久病入絡為血瘀」之說。尤其在腎虛的前提下，寒熱之邪均可致血瘀絡阻的瘀血症狀。由此可知風濕痹痛的病根主要在「血」，而不在「風」和「濕」。活血化瘀藥通過改善微循環，增加局部氣運，消除水腫，促進局部病變的吸收，是治療風濕痹痛的最有效藥物。活血化瘀藥林老臨床上常酌情選用，如丹參有促進纖溶的作用，促纖溶能阻止滑膜炎症的進展，降低