20130703脑瘤-科内讲课.ppt

;指南新增内容;胶质瘤流行现状;胶质瘤病理及分级;胶质瘤发病机制;MRI平扫加增强检查 ;不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果 ;不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果 ;2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书;胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%～70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）； 异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变（I级证据）； Ki-67：判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）； 染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19q LOH）：少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。;胶质瘤的分子生物学标记; 7项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（I级证据）： 瘤细胞密度 瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生） 坏死（假栅状坏死） 增殖指数升高;胶质瘤病理诊断的操作流程 ;采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法 手术治疗： 缓解临床症状，延长生存期，获得足够标本以明确病理学诊断和分子水平研究； 主张安全、最大范围地切除肿瘤。 放疗： 杀灭或抑制残余的瘤细胞，延长生存期； 分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法； 优化局部放疗方案是治疗的焦点。 化疗： 采用单药化疗或多种化疗药物联合应用的方案； 治疗焦点是预知恶性胶质瘤对化疗药的反应性、降低化疗抗性。;尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的预后远不能使人满意； GBM预后差的主要原因：高复发率及化疗抗性； 明确的预后相关因素：肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和一般身体状况等。;胶质瘤的治疗需多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证医学证据（尽可能基于Ⅰ级证据），优化和规范治疗方案。 治疗目的：达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存期，提高生存质量。 患者的生存质量是最需优先考虑的因素，是临床决策的基础。 ;;安全前提下最大限度切除肿瘤 降低肿瘤细胞负荷，以利于辅助放化疗 明确组织病理学诊断 筛选化疗药物 降低颅内压 缓解或改善神经功能障碍 ;肿瘤级别 年龄 术前神经功能状况 肿瘤切除程度 病灶部位及数量 初发或复发 ; 最大范围安全切除肿瘤 适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO III~IV）和低级别胶质瘤（WHO II） 推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。 ; 肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检 适用于 优势半球弥漫浸润性生长者 病灶侵及双侧半球者 老年患者（65岁） 术前神经功能状况较差者（KPS70） 脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病 肿瘤部分切除术较单纯活检术更具生存优势。 ;活检 开颅手术活检： 适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； 立体定向（或导航下）活检： 适用于位置更加深在的病灶。; 手术后早期（72 h）复查MRI ： 采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。 高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”； 低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 ;影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤 ;胶质瘤首选治疗策略：手术切除。 基本原则：最大范围安全切除肿瘤。即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶（强烈推荐）。 不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。;高级别胶质瘤的放疗;术后放疗对生存有益;常规分割的X线外照射; 局部放疗：对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著差异（I级证据）。 最初的临床靶区（CTV1）是否需要包全瘤周的水肿区？ RTOG推荐：CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm区域，给予46 Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2 cm，推量至60 Gy。 欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包全所有瘤周水肿区。;局部照射与全脑照射疗效相当 ; CTV1过大并不能减少射野边缘或野外复发率，反而会增加脑受照体积 美国M.D.Anderson医院：CTV1为GTV外扩2 cm，并不刻意包全瘤周水肿区，照射剂量为50 Gy；而缩野的CTV则仅包括GTV外0.5 cm，给予10 Gy；结果：局部