心源性猝死的诊治进展金宏义幻灯.ppt

浙江医院 金宏义教授; 猝死的定义;近30年来对于猝死的时间范围定义的变化：;1996年Mayo Clinic的Osborn提出一个分类： 1、Very sudden death暴死，出现症状后1小时内死亡。 2、Sudden death猝死，出现症状在1～24小时内死亡。 3、Non Sudden death非猝死，出现症状24小时后死亡。 ;还有将猝死分为： 1、Instant Death顷刻死亡。病人在发病后数秒，数分钟内死亡，这在心源性猝死中颇为常见。 2、Sudden death猝死，即病人在发病后数小时死亡。 但是美国Simpson认为猝死所界定时间的意义并不大，关键的是“突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平时并无引起自身或别人值得注意的症状，或仅有一些非特异性症状，一发病即死亡。 ;因为外表健康，或且从来未看过病，或且仍从事日常工作，由于死亡过于“突然”，有的家属不理解，思想没有准备，经常会引起医疗纠纷。所以对所有心脏病人家属必须事先作好宣传解释工作，对病人服务周到，治疗护理不能疏忽，对有猝死可能病人提高警惕，并提高心脑肺复苏水平，对此类病人猝死后要动员作尸检，以提高猝死病因研究水平。;猝死的病因 心性猝死与下列心脏基本病变有关 ;代谢异常 高钾低钾 高钙低钙 儿茶酚胺增加 ;药物性 抗心律失常药 抗抑郁药 心脏性肿瘤 原发 继发 心脏Cardiac ganglionitis WPW综合征 无器质性心脏病 ;猝死原因除心性外还有其他原因： 1、心脏：冠心病、阿斯综合征、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。 原发性心肌病、原发性肺动脉高压、急性心肌炎、心包炎、急性心包填塞。冠状动脉血栓形成。 原发性Q—T延长综合征、先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压心脏病、WPW综合征、SBE、冠状动脉栓塞、SSS综合征、先天性冠状动脉异常。;2、肺部：窒息(异物堵塞咽喉引起窒息)肺心病(急、慢)肺炎、哮喘持续状态。 3、中枢神经系统疾病：脑出血、蜘蛛膜下腔出血、脑炎。 4、胃肠道疾病：胃肠道出血、腹膜炎、急性胰腺炎。 5、心外：主动脉瘤(夹层或破裂)严重内外出血。 6、其它：婴儿猝死综合征，羊水栓塞、原因不明等。 ;在猝死病因中以心脏性猝死最??常见，而心源性猝死中又以冠心病多见，约占心性猝死中的25～90%左右。国内在80年代曾报导379例猝死尸检资料其中冠心病仅死因54.35%,其次为心肌炎占12.2%,风心6.86%，心肌病6.6%，主动脉破裂1.58%，克山病1.32%，值得注意的是在早年猝死中梅毒性心脏病占12.93%。 ;在心性猝死病因中近年来有下列进展： 1、冠心病猝死急剧增加，由于我国高血压患病率不断增加，吸烟者约3亿人加上高脂肪饮食，近年冠心病患者急剧增加，且发病年龄也有年轻化倾向。 ? 2、近年来发现病毒性心肌炎发病率有所增加，也可引起各种心律失常或传导阻滞，其中部分病人临床症状不典型，或较隐匿，有的可发生猝死。 3、由于抗心律失常药物的应用，有的可增加猝死率，常见的ⅠA类奎尼丁、ⅠC类英卡胺、氟卡胺、心律平等如应用不当也可引起猝死。另据报导有一些抗抑郁药应用不当也可以增加猝死发生率(主要是Q—T间期延长) ;4、婴幼儿猝死：近年资料有认为与遗传有关，Mayo Clinic资料，在婴儿猝死中，急性心肌炎占17～21%引入注目，还有不少文献研究报导认为与婴儿睡眠时体位有关.。 ? 5、年青人猝死：有报导20岁以下年青猝死，其中心肌炎较常见，其次为肥厚型心肌病与右室心肌病，而冠脉病变主要是冠脉畸形。 ;另外有一组病人1991年后曾在东南亚泰国发现年青人常在睡眠中死去，心电图有RBBB+V1—V3。ST段抬高特征即所谓Brugada综合征，近年研究，该病在泰国每年有2万余人死亡，常有家族性倾向，近年研究与基因突变有关(钠通道基因)，美国Nademanee曾对这一类病人16例进行，心腔心电生理检查，发现Brugdda综合征，希氏束——一浦顷野纤维传导时间延长平均为63±11MS，正常组为49±6MS，另外Brugada综合征92％晚电位可阳性，93%可诱发室颤，而正常组仅11可诱发。也有人认为所谓Brugada综合征，实际上为一种右室心肌病或右室致心律失常心肌病。 　　;还有年青运动员猝死，有研究与直接碰撞左胸壁有关，其他还有心肌病，冠脉畸形、二尖瓣脱垂等，近年来所谓“心肌桥”有认为也是死亡病因之—。 ;1998年加拿大Yetman报导36例经过冠脉造影，发现有28％有“心肌桥”存在，有心肌桥存在病人： ;中青年运动员猝死： 1998年德国Raschda根据保险公司健康资料，发现运动员猝死并不少见，在登记资料中有2374例猝死发生于70种运动中，其中：男2255人，女119人，