《药物性肝损伤诊治指南》第一版解读.pptVIP

《药物性肝损伤诊治指南》第一版解读 全球首个关于DILI的临床指南颁布 涉及DILI的风险因素、诊断/鉴别诊断、再激发、治疗等各方面 草药和膳食补充剂引起的DILI 慢性肝病中的DILI问题 中国首部DILI临床诊治指南颁布 主要包括： 流行病学 肝脏对药物毒性的耐受、适 应与易感性 发病机制 病理 临床分型和表现 实验室、影像学和病理检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 预防、管理和展望 2015年10月25日北京正式发布 指南适用范围：固有型和特异质型DILI 固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，剂量越高越易导致肝损伤，潜伏期短，个体差异不显著 特异质型DILI具有不可预测下，个体差异显著，与药物剂量的关系相对不大，临床表现多样化。 人群对药物的反应是不同的 (“耐受性”) - 个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化证据。未检测到损伤。 (“适应性”) - 个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化证据，但继续用药生化指标恢复正常。轻度 (短暂 选择性) 损伤。 (“易感性”) - 个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不等呈现适应性缓解。临床上显著损伤。 流行病学 流行病学 国外报道，普通人群：1/10万-20/10万 我国缺乏普通人群的发病数据，整体情况并不清楚，但不容乐观 我国基于住院患者中的数据缺乏系统性 不同地域报道引起DILI的最常见药物 上千种药物报道可引起肝损伤，LiverTox和HepaTox网站可提供相应信息 中草药和膳食补充剂引起的DILI不容乐观 草药和膳食补充剂逐年上升 健身、减肥占据50％ 危险因素 遗传背景相关的危险因素 能否用于临床，尚需大样本、设计良好的临床研究验证 HLA基因多态性与DILI相关 非遗传背景相关的危险因素 高龄可能是易感因素 女性可能对米诺环素、甲基多巴易感，易于呈AIH的特点 有基础肝病者更易发生DILI的证据有限。一旦发生，死亡风险更高 糖尿病可能是某些药物引起DILI的易感因素 酗酒可增加个体对APAP、甲氨蝶呤、抗结核药物等引发DILI的易感性 由于目前并无证据证明某一个因素是所有DILI的主要风险，因此，指南未提出专门的推荐意见 诊断/鉴别诊断 RUCAM表（国际共识会议标准）－Roussel Uclaf Causality Assessment Method 7项因素综合评估（分）： 8：极可能；6－8：很可能；3－5：可能；1－2：不太可能；≤0：可排除 “可能”的患者是否应纳入DILI的诊断？ 如何在有肝病背景的患者中建立DILI的诊断？ 实践及专家证明：RUCAM量表仍是当前设计最合理、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI诊断工具 鉴别诊断：引起肝脏生化学异常的其他疾病 对疑似肝细胞型或混合型DILI患者 （a）血清学检查排除急性病毒性肝炎（A，B，C）和自身免疫性肝炎 （b）排除戊型肝炎病毒感染，尤为近期到过流行区者 （c）排除急性巨细胞病毒，急性EB病毒，或急性单纯疱疹病毒感染的检测 （d）排除Wilson’s病和Budd-Chiari综合征的可能性 对疑似胆汁淤积型DILI的患者 （a）腹部影像学检查（超声或CT扫描等），排除胆道病变 （b）排除PBC （c）内镜逆行胆管造影，排除嵌顿型胆总管结石、原发性硬化性胆管炎、或胰胆管恶性肿瘤的患者 对药物诱导的自身免疫性损伤 药物诱导性红斑狼疮 关节疼痛, 浆膜炎, 淋巴结病, 亚急性 慢性 皮肤 系统 性红斑 狼疮 皮疹 自身免疫性肝炎 结肠炎 内分泌病（甲状腺炎, 肾上腺机能不全, 垂体机能减弱 ） 对药物/生物制剂 诱导AIH*风险 因果相关 药物 +++ 替尼酸,双醋酚丁,甲基多巴,双肼酞嗪,二甲胺四环素,呋喃妥英氯苯酰吲酸，丙硫氧嘧啶,双氯酚酸,异烟肼,英夫利西单抗, 干扰素-a, 干扰素-b ++ 非诺贝特，他丁类,依那西普, 阿达木单抗，吲哚美辛，美洛昔康, 特比萘芬,伊马替尼,阿托西汀，匹莫林,苯丙香豆素, 强力霉素, 石蚕,诺丽 * Representative (Incomplete) List; X. Xiao C. Chang, J Autoimm. 2014; RL Rubin, Toxicol. 2005 9.2%为药物诱导性自免肝 类似的临床、组织学特征 停用激素后的反应可帮助鉴别两者 Nitrofurantoin（呋喃妥英） Minocycline（ 二甲胺四环素） 何时进行肝脏活检 临床和实验室检查仍不能确诊，尤其AIH仍不能排除时 停药后，生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象 停药1-3个月，生化指标未降至峰值的50%或更低 怀疑慢性DILI或伴其