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附件3 年上海中西医结合科学技术奖推荐书 一、项目基本情况 序号： 编号： 项目名称 中文 英文 主要完成人 主要完成单位 推荐单位 （或者专家） （盖章） 项目名称可否公布 可（ ）；否（ ） 密级及保密期限 主 题 词 学科分类 代码 评审分组： □ A：基础医学组 □ B：临床医学组 □ C：药学组 □ D：科普奖 任务来源 A．国家计划 B．部委计划 C．省、市、自治区计划 D．基金资助 E．国际合作 F．其他单位委托 G．自选 H．非职务 I．其它 计划(基金)名称 和编号 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 二、项目简介 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过800个汉字） 三、项目详细内容 1．立项背景（相关科学技术状况及存在的问题） （不超过800个汉字） 2．详细科学技术内容（总体思路、技术方案、实施效果） （纸面不敷可另增页） 3．该项目与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在问题及改进措施） （不超过500个汉字） 4．创新点 （不超过400个汉字） 5．保密要点 （不超过100个汉字） 6．应用、推广及论文引用情况（在国内外相关领域的作用影响及预期前景） 7．经济社会效益情况表 单位： 万元（人民币） 栏目 年份 经济效益总额 新增利润 新增利税 创收外汇 节支总额 年 年 年 累计 本表所列效益额的计算依据： 8．社会效益： 四、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 励 名 称 奖励等级 奖励部门 本表所填科技奖励是指： 1．省、自治区、直辖市政府和国务院有关部委常设的科技奖励； 2．经科技部批准的社会力量设立的科技奖励； 3．不包括展览会、博览会、学术会等会议所奖励及商业性奖励。 五、申请、获得专利情况表 国别 申请号 专利号 项 目 名 称 六、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 性别 民族 出 生 地 省（自治区、市） 出生 年 月 工作单位 手机： 通讯地址及邮政编码 家庭地址 住宅电话 电子信箱 毕业学校 文化程度 毕业时间 职务、职称 专业、专长 学 位 外语语种 熟练程度 A、精通 B、熟练 C、良好 D、一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 创 造 性 贡 献 七、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 单位性质 A．研究院所 B．学校 C．社会团体 D．事业单位 E．国有企业 F．民营企业 G．其他 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址及 邮政编码 □□□□□□ 主 要 贡 献 负责人签名： 单位公章 年 月 日 八、推荐单位意见 （专家推荐不填此栏） 负责人签名： 推荐单位公章