病历表-王群光自然诊所.pdfVIP

初診106 年 月 日複診 / / 複診 / / 複診 / / 複診 / / 複診 / / 複診 / / 基 姓 □男 生日 西元 年 月 日 身分證 本 名 □女 民國 年 月 日 本 資 電話 手 機 頁 料 婚 □未婚 □己婚 □離異 □喪偶 □其他 ： 姻 由 地 址 □□□ E-mail ： 求 診 資訊來源 從何處得知診所訊息：□報章、DM(文宣) □書籍 □網路 □親友介紹(姓名：_________________) 身高體重 身高： 公分 體重： 公斤 者 疾病史 □高血壓 □腎病 □牙周病 □心血管疾病 □糖尿病 □中風 □B 型肝炎 □消化性潰瘍 填 過敏史 □高血脂症 □慢性呼吸道疾病 □其他疾病： 寫 藥物史 目前正在服用的藥物： □藥物過敏史： 病人影像 日期： 血壓： / mm/Hg 脈搏： 次/分 是否規則：□是 □否 眼睛：○白內障 (○左○右) ○青光眼 (○左○右) ○視網膜剝離 (○左○右) 耳鼻喉及口腔：□無明顯異常 □異常：○助聽器 ○齲齒 ○牙結石 ○牙周病 ○口腔黏膜病變 EEG 錄影 日期： 頸淋巴腫大：□無 ○有 甲 狀 腺：□腫大 □結節 □亢進 □低下 胸 部：□無明顯異常 ○異常： 四 肢：□無明顯異常 ○異常： 心 臟 ：□無明顯異常○異常： 腹 部：□無明顯異常 ○異常： GE224 日期： 左側乳房 ：□無明顯異常○異常： 其他異常： 右側乳房 ：□無明顯異常○異常： HRV 日期： 醫師 診察紀錄 ：□ 基本資料已建檔 □ 疾病診斷登記 □ 影像歸檔 3D EEG 日期： 日 額 右 左 額指 期 溫 指 指 溫差 檢治 時間 後 後 項目 日期 EEG HRV H2 舒曼床 高壓氧 睡眠中血液最低溶氧檢測日期： 睡眠中腦波神經血中溶氧檢測日期： 看診醫師： 諮詢師： 本人同意在貴診所之檢測資料，在不曝露名字、身分證號碼、地址、電話、全眼臉照片的前提下（隱私維護），無償提供作為學術研究用途使用 王群光自然診所 初診病歷表 第1 頁共4 頁 王群光自然診所 請聽閱完跟您有切身關係的影音專輯，若認同且樂意接受自然療法者可來電來預約掛號看診 .tw 到診所掛號就診的前置準備工作 腦神經/精神疾病自然醫學影音專輯 1. 本診所根據的治病原理及方法，與傳統西醫或中醫截然不同，甚 第二部 至相反；乃是以供應細胞活動及修復所需要的完整優質細胞原料 □ 第四集 神經細胞電力學 為主，H2 氫氣療法為輔，使腦波及自律神經恢復正常的細胞自由 □ 第五集 神經細胞之燃料利用 基粒腺體療法。 □ 第六集 未來主流療法 2. 敬請務必先行閱聽完相關影音專輯，瞭解何謂「腸肺腦漏」並認 上一版本影音專輯 同「中道自然醫學」及「不吃藥，才能把病治好」的理念後，才 情緒障礙自然醫學