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漳 州 市 燃 气 经 营 许 可 证 申 请 表 （管道燃气） 企业名称 （公章） 法定代表人 填表日期 漳州市住房和城乡建设局制 填表须知 1、本表适用于漳州市城镇管道燃气经营企业办理《燃气经营许可证》的申请核准和换证延续。 2、本表要求用计算机打印，不得涂改。 3、本表第一至第六部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 4、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人）： （身份证号码）： 郑重声明，本企业填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企 业 信 息 企业名称 注册地址 法定代表人 经济性质 注册资金 工商营业 执照编号 建立时间 邮政编码 传真号码 电子邮箱 联系人 电话、手机 人员概况 职工总数 人；其中生产管理人员 人，作业人员 人， 技术人员 人（含高级 人，中级 人，初级 人）。 供 气 情 况 供气区域 燃气种类 燃气来源 供气用户 总户数 户；其中居民 户，商业公服 户， 工业 户，采暖制冷 户，其他 户。 供气能力 最大供气能力 万NM3；储气能力 万NM3； 供应气量 日最大供气量 万NM3/h；年供气量 万NM3， 其中居民 万NM3，商业公服 万NM3，工业 万NM3。 主 要 设 施 燃气场站 天然气门站 座，储配站 座；LNG气化站 座（储罐总容积 M3），LPG气化站 座（储罐总容积 M3）；人工煤气厂 座；混气站 座，高中（高）压调压站 座；LNG瓶组站 座，LPG瓶组站 座。 高压管道 总长 公里；其中高压 公里，次高压 公里。 市政管道 总长 公里；其中管径≥300mm 公里，管径＜300mm＞100mm 公里，管径≤100mm 公里。 庭院管道 总长 公里；其中中压 公里，低压 公里。 二、企业简介 ㈠企业组织机构框图 ㈡股东及股权结构 序号 企业股东名称 股份所占比例 三、企业主要负责人和生产管理、技术人员情况 类别 姓名 性别 年 龄 文化程度 职务 岗位 从业 年限 身份证 号码 岗位培训 证书编号 企业 主要 负责人 主要 生产管理 人员 主要 技术 人员 注：主要负责人指董事长、总经理、副总、总工、总监等，主要管理人员指企业部门负责人。 四、燃气专业操作人员情况 序号 姓名 性别 年龄 文化 程度 专业 岗位 从业 年限 岗位培训证书 职业技能证书 五、燃气供应设施登记表 序号 设施名称 设施地址 设计 技术参数 建成 时间