一月查房课件.ppt

病史汇报 10床，刘永喜，男，82岁。主诉：反复咳嗽、咯痰、喘累15年，活动后气促10年，再发1天以慢性阻塞性肺气肿急性发作期于2012-1-14收入院，扶入病房，神志清楚；诉咳嗽，咯白色粘稠痰，活动后气促。测T：38.3℃、P:88次/分、R：20次/分、BP：150/60mmHg，随机指血糖：6.8mmol/l。既往有疟疾，躁狂症，荨麻疹，阑尾手术使等病史。医嘱：二级护理，安置心电监护，留陪，休息，吸氧，止咳,祛痰，平喘，排痰，对症退热，抗感染等治疗。经治疗后患者偶有咳嗽，咯白色粘稠痰，痰量减少，未诉喘累、气促；体温正常。 临床表现 （一）症状 1.慢性咳嗽 晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠是有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。 2.咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌性感染时，痰量增多，可有脓性痰。 3.气短或呼吸困难 早期仅在体内劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 4.喘息和胸闷 重度病人或急性加重时出现喘息。 5.其他 晚期病人有体重下降食欲减退等全身症状。 COPD的严重程度分级 0级：高危,有患COPD的危险因素（吸烟,职业性粉尘和化学物质,感染等）肺功能在正常范围,有慢性咳嗽,咳痰的症状. 1级：轻度,FEV1/FVC80%预计值,有或无慢性咳嗽咳痰症状. 2级：中度,FEV1/FVC70%,50%FEV180%预计值,有或无慢性咳嗽咳痰症状. 3级：重度,FEV1/FVC70%,30%FEV150%预计值,有或无慢性咳痰咳嗽症状. 4级：极重度,FEV1/FVC70%,FEV130%预计值,或FEV150%预计值,伴有慢性呼吸衰竭. 相关辅助检查。 1.肺功能检查 2.影像学检查 （该患者胸片示慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变）、肺气肿征；双肺门浓大） 3.动脉血气分析 4.其他（该患者门诊查血常规WBC 20.38*109/l↑，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l↑） 诊断要点 根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 该患者老年男性，病程长，起病缓，反复发作；反复咳嗽、咯痰、喘累15+年，每年持续时间大于3月，活动后气促10年，再发伴发热1天，查体桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，闻及中细湿罗音，双肺哮鸣，胸片慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变），肺气肿征，血常规WBC 20.38*109/l↑，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l 治疗要点 （一）稳定期 1.支气管舒张药 2.祛痰药 3长期家庭氧疗 急性加重期治疗 1.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 2.支气管舒张药的使用同稳定期。 3.根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗 该患者主要用药有伊诺舒雾化及静脉输液祛痰；万托林雾化及氨茶碱静脉输液平喘；静脉输液：胎盘多肽增加抵抗力，头孢美唑钠抗感染。 护理评估 1 护理评估 1．病史 (1)患病及治疗经过 患者入院前15+年，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液痰或泡沫痰，并吼喘，经抗感染等治疗（具体不详）缓解。此后症状反复发作，冬春加重，每年累计发病时间长于3个月，10年前起出现走上坡后即感气促，休息可缓解，症状逐年加重，多次于我院住院治疗，诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。入院1天前患者无明显诱因畏寒，发热，自测体温38℃，咳嗽加重，咯大量白色或灰色痰，痰不易咯出，并喘累，无明显胸痛，无咯血，自服九味羌活丸无效，门诊查血常规WBC 20.38*109/l↑，中性粒细胞0.752，CRP59.4mg/l↑，胸片慢支炎伴双下肺感染（合并间质性改变），肺气肿征；双肺门浓大；主动脉硬化；双侧胸膜反应；胸12椎体压缩性改变。 护理评估 （2）目前病情及一般状况 患者喘累较前有所减轻，咯白色粘稠痰，双肺少许散在干鸣，双下肺中细湿啰音，桶状胸，双下肢水肿（+）。患病来患者精神差，夜间睡眠可，食欲可，大小便无明显异常。 2、心理-社会状况 患者对自身疾病有一定的了解，情绪稳定，能配合治疗，家属对其关心。为离休医保无经费负担。 3、日常生活能力量表评定：功能下降，生活需协助。MORSE跌到评分量表：高风险。 P1 .清理呼吸道无效 与肺部感染、痰液粘稠、无力咳出有关。 I1 观察痰液的性质、量及颜色的变化。 I2 指导患者有效咳嗽的方法、咳嗽后协助漱口，保持口腔清洁。 I3予翻身拍背，遵医嘱予氨溴索高频雾化，每日两次，排痰每日两次。 I4 遵医嘱予抗感染、化痰止咳的药物治疗并观察用药疗效及不良反应。 O1.患者呼吸道通畅，能有效咳嗽咳痰。 P2 气体交换受损 与呼吸道阻塞引