脑梗死讲稿2016-4-9.ppt

脑梗死;概 念;缺血性卒中分型;缺血性卒中分型;缺血性卒中分型;病 因;病 因;发病机制1 ;发病机制1;发病机制1;发病机制1;发病机制2;发病机制2;发病机制3;发病机制3;病理分期;病 理;病 理;病 理;病 理;分期;临床表现;临床表现;(一)颈内动脉系统（前循环）脑梗死;2、大脑中动脉血栓形成 主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍； 皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。 深穿支闭塞：内囊梗死，三偏。 ;大脑前动脉闭塞综合症 前交通动脉前主干闭塞可无症状； 前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现Broca失语等； 皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等； 深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。 ;（二）椎基底动脉系统（后循环）脑梗死;大脑后动脉血栓形成; 椎-基底动脉血栓形成 主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、 四肢瘫痪、昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。 不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。 ;基底动脉尖综合症 由Caplan(1980)首先报道，基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。 临床表现： ①眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； ②意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作（中脑及/或丘脑网状激活系统受累）； ③对侧偏盲或皮质盲； ④严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。; 闭锁综合征(locked-in syndrome) ——病人意 识清楚，四枝瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意 Foville综合征 ——同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫） Millard-Gubler综合征 ——同侧外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪 ;小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现： 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)； 交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)； 同侧Horner征(下行交感神经纤维) ； 同侧小脑性共济失调。 ;小脑梗死 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。 ;辅助检查;诊 断;鉴别诊断;;治 疗;治疗方法 对症治疗：维持生命功能和处理并发症。 卧床休息，加强护理，预防深静脉血栓形成等 血压：急性期除非血压过高，一般不用降血压药； 控制血糖 防治脑水肿：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。 防治并发症：感染、应激性溃疡、症状性癫痫、心脏损伤、深静脉血栓形成等。 保持水、电解质平衡。;超早期溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓 药物：尿激酶100~150万IU，半小时内滴入。 适应证：①发病3～6 h内 ；②年龄75岁；③肌力≤3级；④ SBP200mmHg 或 DBP120mmHg； ⑤CT无出血及与临床定位相符的低密度灶；⑥无出倾向或血液疾病；⑦近期无脑出血病史及手术史。 ;静脉溶栓 药物： ①尿激酶25~100万U，30min～2h滴完，6小时内； ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）0.9mg／kg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行。 用溶栓药前需排除颅内出血性疾病，用前药后定要监测凝血功能。 并发症 ①梗死灶继发出血； ②再灌注损伤及脑水肿； ③再闭塞。 ;3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证;二、禁忌症 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 可疑蛛网膜下腔出血 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 既往有颅内出血 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 近期有颅内或椎管内手术 血压升高:收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg;二、禁忌症;三、相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 轻型