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压疮的评估 压疮的定义 压疮：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。 高危人群及危险因素 1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害;摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦;;剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人　使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适... 压疮高发人群 （一）包括： 1.老年人； 2.瘦弱着、营养不良、贫血、糖尿病患者； 3.肥胖者； 4.意识不清和服用镇静剂者 5.长期卧床者或瘫痪者； 6.水肿患者 7.发热患者； 8.疼痛患者 9.大小便失禁患者； 10.因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者； 11.晚期肿瘤患者对于高危人群应定时观察受压部位皮肤情况，并注意记录，同时采取预防措施。 （二）易发部位： ?人平卧在平板上，身体只有某些部分与平板接触，整个身体的重力分散在这些接触点上，使接触点上的软组织受到压迫，承 受压力大的部位即是压疮容易发生的部位。 这些部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，其中以尾骶部最为多见，而且与卧位有着密切的关系： ?平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、尾骶部、足跟及足趾处。 侧卧位：易发生于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝处。 ?俯卧位：易发生于面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾部等位置。 1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。 4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。 各期压疮处理 1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护 。 2）炎症侵润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。 3）溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。 * 康复科-赵富弘 压疮临床分期 *