狼疮性肾炎最新版.ppt

狼疮性肾炎 （lupus nephritis，LN） 主要内容 概述 病因和发病机制 病理表现 临床表现 诊断 治疗 预后 狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常见和严重的临床表现。 肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%～85%。 肾衰竭是SLE死亡的常见原因。 二、发病原因和机制 病因不明，主要涉及到以下几方面： 环境因素（病毒感染、药物、紫外线等） 遗传和体质 近亲子女、同卵孪生发病率高 黑人与亚裔人发病率明显增高 女性发病率高于男性 性激素（雌激素）：男性LN患者雌酮羟基化产物高。 LN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似。 LN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关。 引起肾炎的主要是DNA-抗DNA的免疫复合物。 免疫复合物形成与沉积是引起LN的主要机制。 免疫复合物沉着主要有以下两种机制： 循环免疫复合物：中等分子量的可溶性DNA免疫复合物经过血循环至肾脏（或其它器官）而沉积于肾小球或其它器官的组织。 原位免疫复合物： 原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。 DNA抗原与GBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使“自由”抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与GBM结合。 针对肾脏的自身抗体也能与肾脏形成免疫复合物，损伤肾脏。 沉积于肾小球的免疫复合物，通过经典及旁路途径激活补体,被激活后的补体系统除形成膜攻击复合物（C5b-9）外，并吸收炎症细胞，特别是单核细胞等直接损伤组织。此外，浸润的白细胞、血小板及肾脏固有细胞处于炎症状态时，可以产生多种细胞因子进一步介导炎症损伤。 免疫反应的调节异常：T辅助细胞功能增强，T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。 三、狼疮性肾炎的病理表现 狼疮性肾炎的病理特点 狼疮性肾炎的病理学分型 狼疮性肾炎病理的特异性表现 活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点 －多样性： 不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同 －多变性： 肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型 LN病理表现多种多样，WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型，2003年ISN及RPS又重新进行了修订。 肾小管间质损害在SLE中相当常见 免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积 电镜：可证实上述改变 光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维化 间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关： Ⅳ型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重； III型狼疮性肾炎也可发生，V型及II型少见 狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显 狼疮性肾炎的特异性病理表现 免疫荧光： 出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4阳性率可达90%。 间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性。 肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%。 电镜： 微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为250nm。 电子密集物的指纹样结构。 广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积。 膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、内皮下及GBM内电子密集物沉积。 狼疮性肾炎的特异性病理表现 光镜： 苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。 组织学类型的转型随病情进展，II、III向IV型，II向V或者均向VI型转变。在积极有效治疗下，也可由IV型转变为II、III型。 混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小球的不同小叶出现不同组织学类型 活动性损害与慢性损害 活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。 目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。 活动性损害与慢性损害 活动性病变：⑴肾小球增殖性改变，⑵白细胞渗出 ⑶核碎裂/纤维素样坏死，⑷细胞性新月体，⑸透明性沉积 ，⑹间质炎症 活动性指数（AI）计分方法为每一项按无、轻、中、重度损害分别计0、1、2、3分，其中⑶⑷两项再乘以2，AI最高积分为24分。当AI积分等于或超过12分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素。 活动性损害与慢性损害 慢性损害：⑴肾小球硬化 ， ⑵纤维性新月体 ，⑶小管萎缩 ⑷间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计0、1、2、3分，CI最高积分为12分。当CI