肺动脉分支狭窄的介入治疗_高伟.pptVIP

Thank you 肺动脉分支狭窄的介入治疗 上海交通大学附属上海儿童医学中心 高 伟 目前应用于肺动脉分支狭窄的介入治疗: 球囊扩张 支架置入 先天性肺动脉分支狭窄的球囊扩张术 可为单纯肺动脉左右分支中央性狭窄,或多节段弥漫性外周肺小动脉分支狭窄, 如Williams征 根据狭窄部位，将肺动脉狭窄分为三类：主肺动脉狭窄；左右肺动脉分叉处狭窄，或一侧的或双侧的肺动脉狭窄；肺内动脉及其分支狭窄 1981年，Lock等首先进行动物试验,并于1983年首先应用于临床 病变部位外科手术难以达到，因此球囊扩张术仍为目前主要的治疗方法 早期的报道球囊扩张成功率50%。1993年高压球囊使用，成功率升至63~80% 多部位肺动脉分支及小分支狭窄的解除, 有助于发育不良的远端分支的发育扩大 适应证 1．当肺动脉分支狭窄的直径≤8mm，并合并以下任一一项者：右心室收缩压/主动脉收缩压≥50%；或右心室收缩压≥50mmHg；或肺核素扫描示肺灌注减少，应行球囊扩张术。 2．跨狭窄压差2.7kPa（20mmHg），应及时球囊扩张术。 介入治疗过程 所选择球囊导管最好是高压球囊，球囊至导管顶端宜短。球囊直径一般为肺动脉分支狭窄直径3~4倍（婴幼儿可选用4倍狭窄的直径，年长儿及成人可选用3倍狭窄的直径），但须小于2倍正常远端肺动脉的直径；球囊长度一般为20~40mm 对于近端肺动脉狭窄行球囊扩张，应尽量减少扩张时间 如果扩张时球囊腰凹特别明显，则需调换小一号的球囊导管 由于一般选择高压球囊，手推效果欠佳，可用带压力泵的注射器 对于多发肺动脉分支狭窄者，一次导管可扩张多处狭窄.一般选择病变最严重、最远端的肺动脉分支进行扩张，也就是扩张顺序为先远端病变部位，再到近端。这样对血液动力学影响最小 同时在同侧肺动脉分支的扩张中避免球囊导管再次进入已行扩张术的分支狭窄处 为避免一次扩张术完成多次多部位扩张时肺动脉分支的破裂，可沿交换导丝置入长鞘到所要扩张部位的近心端，然后送入球囊扩张导管至病变部位 由于可发生肺水肿，一般一次只扩张一侧肺动脉分支。 病例１肺动脉分支狭窄 病例１肺动脉分支狭窄 病例２肺动脉分支及管道狭窄 病例２肺动脉分支及管道狭窄 病例２肺动脉分支及管道狭窄 疗效评价 即时成功标准:管径增加50%以上;右室-主动脉收缩压之比下降20 %以上;被扩张肺血流增加20%以上 临床成功标准: (1) 临床病情改善。(2) 狭窄的肺血管管径增加, 使病变肺血管得以发育；同时使右室压下降。推迟了手术时间以使患者成长或使先前不能手术者得以手术。 (3) 血管造影或肺灌注扫显示被扩张血管直径得以持久的改善 Hosking 和Zeevi等报道肺动脉分支狭窄球囊扩张术的成功率为35~50%。但Rothman报道中期随访有15%的再狭窄发生 切割球囊 并发症预防和处理 肺动脉分支的撕裂或破裂、动脉瘤、心律失常、肺水肿等，其中肺血管的并发症是致死的主要原因 近期Boston儿童医院通过400例的球囊扩张后，报道死亡率小于1%。死亡原因多与扩张时球囊和导丝穿孔、右室压力瞬时增高引起心跳骤停和低氧血症有关 血管并发症多见于狭窄段的远端，须所选球囊的直径应小于狭窄段周围正常肺动脉直径的2.5倍；导引钢丝尽可能深入远端最大的肺小动脉；球囊扩张过程中密切监测球囊的远端改变 在同侧多发肺动脉分支狭窄的扩张中，避免球囊导管再次进入已行扩张术的分支狭窄处 术后一般至少需监护12小时，特别需注意呼吸系统的症状和胸痛等表现。因有可能出现肺动脉分支破裂或单侧肺水肿现象 一旦扩张后血管外出现造影剂，必须观察确定出血是局限的并且是非进行性的。如果胸腔内或气道内的出血是进行性的，除非出血自行终止，否则病人是致死的。近来有报道对非限制性肺出血采用弹簧圈堵塞而减少了死亡率 先天性肺动脉狭窄的支架治疗 球囊扩张虽已用于改善右室流出道和肺动脉分支狭窄，但对长段肺动脉分支狭窄及多发性的周围肺动脉狭窄疗效欠佳，同时由于血管壁的弹性回缩，肺动脉狭窄的球囊扩张总成功率较低，仅为58%，远期大约有16%再狭窄发生率 Palmaz等发明了不锈钢球囊扩张支架 Mullins，Benson和Rocchini等在动物模型的肺动脉分支狭窄处安置这些支架 1989年第一例支架成功应用于一肺动脉分支狭窄儿童患者 支架治疗目前已成为一些先天性心脏病对常规球囊扩张术疗效不明显时最好的补充治疗方法 临床上应用的支架: 自膨胀型支架（self-expanding stent） 球囊扩张型支架（balloon-expanding stent） 球囊扩张性支架具有可再扩张和不同程度扩张后