起搏电极拔除：指征和对策_徐耕.ppt

起搏电极拔除：指征和对策 需要拔除起搏电极人群逐年增加 各种起搏器植入指征(如CRT、ICD）等增加和升级需要，使新植入起搏电极增加； 起搏器植入寿命的延长，使起搏电极使用时间延长，起搏电极损坏或功能障碍发生率和需要新植入起搏电极增加； 过多的起搏电极致锁骨下静脉和上腔静脉等静脉阻塞综合症 各种原因和形式的起搏器系统的感染发生率虽低，但起搏器植入总人群不断增加，因感染原因需要拔除起搏电极患者逐年增加。 起搏电极拔除原因 感染是主要原因 因起搏电极功能障碍须拔除者下降 因起搏器升级需要拔除起搏电极近年呈上升趋势 起搏电极拔除原因变化 起搏电极拔除的指征 1997年HRS（原NASPE）第18次年会上正式就起搏电极拔除医师的培训、各机构拔除和辅助器械的配备、指征和禁忌证进行了专门的讨论 2000年HRS关于对经静脉拔除起搏电极的指征发表了推荐意见 2008年HRS第29次年会上正式就起搏电极拔除设备、医师培训和指征和病人管理达成专家共识。 起搏电极拔除的指征 对于起搏电极拔除的利弊情况所推荐的指征按强度分为3个等级 : 一类是针对一致同意要求拔除起搏电极的患者； 二类是对是否拔除电极有分歧，但倾向于拔除起搏电极的患者； 三类是认为不适合拔除起搏电极的患者。 起搏电极拔除的指征 一类： 起搏器系统的任何经静脉部分导致的败血症或起搏器囊袋感染而起搏电极系统的经静脉部分不能被分离。 残留的起搏电极或电极残段导致致命性心律失常。 残留的起搏电极或电极残段对病人构成直接或即将发生的威胁。 起搏电极拔除的指征 一类： 残留的起搏电极或电极残段导致临床上严重的血栓事件发生。 所有可用的静脉阻塞而又必须植入新的经静脉起搏器系统。 起搏电极影响另一起搏器装置的植入。 起搏电极拔除的指征 二类： 局部的起搏器囊袋感染，包括囊袋脓肿、起搏器侵腐蚀皮肤、囊袋破溃和慢性窦道形成，但起搏电极系统静脉内部分未累及，而起搏电极能够通过离断完全与感染区域隔离。 来源不明的隐匿性感染和被怀疑是起搏器系统感染。 年轻患者的无功能起搏电极。 起搏电极拔除的指征 二类： 须植入新的起搏器，而限止起搏电极进入静脉系统； 起搏器或电极植入创口处严重的慢性疼痛，对病人生活造成严重影响，除了拔除起搏电极，其他药物或手术等方法不能解决者； 起搏电极和电极残段如果留在原位不会对病人构成直接或即将发生的威胁； 起搏电极干扰恶性肿瘤的治疗，如放疗/外科重建。 起搏电极拔除的指征 三类： 拔除起搏电极的风险远高于拔除起搏电极所带来的益处。 单一无功能起搏电极，而该起搏电极有性能可靠的历史，在起搏脉冲发生器更换时可能重新被使用。 老年患者单一无功能的起搏电极。 起搏电极的拔除的风险 主要并发症有心包填塞、血气胸、肺栓塞、电极游走、心脏血管破裂和死亡。 国外注册登记研究的主要并发症率是0.6%-3.3%，死亡率是0.8%。 并发症的发生除与病人本身的危险因素有关外，还与手术医生的经验和协作的团队密切相关。 手术医生 手术医生必须经过培训，执照？ 培训要求：在有100例以上起搏电极拔除经验的中心医生指导下拔除20例以上。 术前准备 与心胸外科医生充分讨论，协商心胸外科应急手术预案； 麻醉医师和麻醉设备； 手术团队充分分析电极拔除的方案及预案； 起搏电极拔除所需的器械和辅助用品 ； 经胸和经食道超声； 动脉测压系统、心包穿刺包、开胸手术包、临时起搏设备以及备血等紧急抢救药物。 术中配合 拔除起搏电极时心胸外科医师在场并随时可以开始紧急手术。 麻醉医师在场和麻醉设备到位并随时可以麻醉。 充分的术前准备和充分协调，手术团队的默契配合是起搏电极的成功拔除的基础 。 各种原因起搏电极拔除对策 感染是起搏电极拔除的主要原因，占50%以上。 局部的起搏器囊袋感染但起搏电极系统静脉内部分未累及者可尝试局部清创，予电极离断盖帽防止液体倒流入电极内部后包埋，并充分引流。 对于电极上赘生物2cm者建议体外循环下拔除。 各种原因起搏电极拔除对策 锁骨下或上腔静脉阻塞者可先行静脉造影后予适当的球囊扩张；再造影确保有静脉腔内有足够空间可以拔除电极而有不会损失血管后拔除电极较可取 。 对游走或残断的电极，可用网篮状套圈等特殊器械经股静脉途径拔除操作相对简便。 单纯牵引法/反推对抗拔除法/能量辅助鞘管 早期的单纯牵引法、反推对抗拔除法由于并发症高在国外已应用较少。 目前普遍采用的方法是采用能传输能量特殊鞘管，电极从鞘管中通过，当鞘管达电极顶端达心肌组织后，采用冷激光等能量作用包绕电极头部的疤痕组织，使电极游离于心房或心室肌。 冷激光等能量辅助鞘管下ICD电极的拔除同样适用。 冠状窦内电极 CRT冠状窦内电极的拔除由于能量辅助