老年肾脏动脉粥样硬化性疾病ppt课件.ppt

老年肾脏动脉粥样硬化性疾病 一、定义： 是老年人全身动脉粥样硬化的表现之一。当肾动脉粥样硬化改变明显时，引起肾脏供血不足、肾萎缩、肾功能下降、肾血管性高血压。 老年闭塞性肾动脉疾病是急性或慢性肾功能衰竭的重要原因之一。 它常与心、脑、肢体、眼底的闭塞性动脉疾病并存。 二、分类： 肾动脉硬化性狭窄：是老年人肾功能衰竭的常见原因，起病隐匿，发现时多已有肾功能不全。 肾动脉血栓形成及栓塞性疾病：较少见，多来源于心脏，主要引起肾缺血及梗死。 胆固醇性栓塞性肾病：来源于粥样硬化斑块的碎片中的胆固醇结晶。 肾动脉硬化性狭窄 一、病理： 主要侵犯肾动脉开口处或近端1～ 2cm处 斑样不齐、锥状狭窄、阻塞、偏心狭窄 狭窄后继发性扩张 伴有钙化 单侧或双侧病变 二、临床表现： 肾血管性高血压： 高血压并非诊断肾动脉硬化性狭窄的敏感指标，半数以上患者无高血压。 又是老年人肾血管狭窄所至的继发性高血压的病因之一。 有侧支循环形成，来自肾上腺动脉、腰动脉及输尿管动脉。 二、临床表现： 肾血管性高血压： 降压治疗不能有效地防止或逆转肾动脉狭窄的进程。 血肌酐水平不能确切地反映狭窄的进展程度。 多伴有全身动脉硬化性疾病。 可表现为无症状性肾功能进行性恶化，直到发展为终末期肾病方就诊。 二、临床表现： 肾血管性高血压： 也可表现为进展迅速的高血压或原有的高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效或疗效不佳。 以舒张压升高为主，超过 110mmHg。 体查可发现上腹部或背部肋脊角处有血管杂音，为高调粗糙的收缩期杂音。 二、临床表现： 尿常规异常：微量白蛋白尿，尿蛋白＜ 1g/d，有少量红细胞和管型。 氮质血症：血肌酐和血尿酸进行性升高。 三、诊断： 老年人临床上有难治性高血压和/或原因不明的进行性氮质血症者高度考虑。 大剂量断层静脉肾盂造影、同位素肾图有助于诊断，但阳性率低，特异性差。 选择性肾动脉造影是明确诊断的金标准，有肾功能不全时应选用非离子化造影剂（优维显），并用数字减影血管造影术（DSA）。 * 造影可引起暂时性肾功能损害加重。 * 超声：两肾长径相差1.5cm，肾动脉狭窄处血流加速。 * MRI或螺旋CT血管造影：对肾动脉主干狭窄检出率高，分支狭窄检出率低。 四、治疗： 经皮肾动脉成形术：首选，手术简便、疗效好，适用于非钙化性短节段病变及手术有危险的老年人。 血管重建术、肾移植术、肾切除术：有一定的疗效，但风险亦大。 四、治疗： 药物治疗：适用于终末期肾病者或不能接受手术治疗者。 常需多种药物联合使用。 疗效差，血压难以控制到目标值。 * 普通人：140/90mmHg * 肾脏病变者：130/85mmHg 四、治疗： ACEI：有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步下降，使肾功能恶化，应慎用；双侧病变者，禁用。 β 受体阻滞剂：降低心输出量，减少肾血流量和肾小球滤过率，对肾功能不全者应适当减少用量。 利尿剂：保钾利尿剂在有肾功能不全时禁用，袢利尿剂则可应用。 四、治疗： α 1受体阻滞剂：选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α 1受体，对肾功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系统疾病者均无不良影响；但应注意“首剂现象”。 钙拮抗剂：有降压作用，对肾功能影响不明显。 四、治疗： α受体与β受体阻滞剂：可用于肾功能不全的高血压病患者，老年人应适当减量。 血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂：有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，减轻蛋白尿。 中枢交感神经抑制剂和周围交感神经抑制剂：不宜长期应用，可作为二线药物。 肾动脉血栓形成及栓塞性疾病 一、病因： 肾动脉血栓形成 血管病变（粥样硬化、炎症、动脉瘤） 血液病变（凝固性增高） 继发于血管创伤（经皮肾动脉造影或肾动脉腔内球囊扩张术） 一、病因： 肾动脉栓塞 慢性房颤或心肌梗死后附壁血栓 主动脉硬化性斑块脱落 换瓣术后血栓 心房粘液瘤 肿瘤栓子 脂肪栓子 二、临床表现： 小分支堵塞可无症状。 大分支堵塞可有剧烈腰痛及触痛、发热、恶心、呕吐、蛋白尿、血尿、高血压。 严重者（双侧或孤立肾）出现少尿型急性肾功能衰竭。 三、诊断： 临床诊断很困难。 可疑病例应作同位素肾图，若呈现节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞） 选择性肾动脉造影——最直接可靠。 四、治疗： 原则：全身或局部抗凝溶栓、支持、降压、必要时透析治疗。 对严重的急性栓塞，外科手术取栓，但疗效不佳。 慢性肾缺血可行血管再通术。 胆固醇性栓塞性肾病 一、特点： 好发于60岁以上的老年人。 粥样硬化斑块的碎片脱落，其中的胆固醇结晶堵塞肾脏的小动脉，刺激血管壁细胞增生，最终引起血管腔闭塞。 诱因：主动脉/肾动脉手术、动脉导管插管、抗凝过度、自发性脱落。 二、临床表现： 常同时伴有全身性明显的粥样硬化疾病。 突然大