高志英-血液净化治疗新进展.ppt

连续性血液净化技术的临床应用 河北医科大学第二医院 高志英 血液透析 血液净化 间断（日间）血液净化:包括传统的血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、脂蛋白分离（LP）； 床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）:包括连续性动静脉血液透析（CAVD）、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液透析滤过（CAVHD）、缓慢连续性超滤（SCU）、连续动静脉高流量血液透析（CAVHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）。 血液净化术语的演变 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT血流动力学稳定 由于IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐爱IHD，甚至加重病性，但可以进行CRRT。在CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 溶质消除率的差别 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT血浆尿素氮水平平稳. 回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平，结果提示每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同的溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周每天IHD6~8小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流传质清除溶质，对中分子量物质清除明显高于弥散效率。使用高通量膜进行CRRT，β2-MG下降率可达40~60%，而低通量膜IHD几乎不能清除β2-MG。 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。 Mnns等研究指出，对危重急性肾功能衰竭患者，IHD治疗肌酐清除率下降25%，用CRRT治疗仅下降7%；尿量前者下降50%，后者下降10%，钠排泄分数前者下降46%，后者下降12%。作者指出，肾功能下降的原因主要是IHD中平均动脉压下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰肾功能的恢复。 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT可清除炎症介质 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT改善组织氧代谢 据报道,MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要病理生理因素,假设过度供应(DO2)可以改善危重患者损伤组织的氧代谢,则近来研究指出,败血症患者暂时增加氧供应,其VO2并不总是能改善,而用儿茶酚胺增加心输出量,很容易改善VO2。败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻间质水肿，微质环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故影响蛋白质的摄取。包性肾衰患者蛋白质入量要求至少≥1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达氮正平衡。有研究表明,尽管蛋白质摄取量2g/d.kg，应用CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。 研究表明，未进行CRRT而接收胃肠外营养治疗的MODS患者，能量摄取与消耗的比例为73.3+14.7%，而接收CRRT治疗时，其比例为111.2+16.3%（P0.05），因此证明MODS患者用CRRT治疗营养状态可以明显改善。 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别 CRRT保持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治疗时间短，除水受到限制，而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果，并伴有较好的血液动力学稳定性。CRRT对ICU患者也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸硷状态。 CRRT的不断进展，得益于相关技术发展和器件的更新 1977年 Kramer等 CAVH（HF） 1984年 Geronemus等 CAVHD（HD） 1986年 Ronco等 CAVHDF CVVH CVVHDF 常用连续性肾脏替代技术 常用连续性肾脏替代技术 抗凝剂和抗凝方法 全身肝素化通常采用普通肝素，首次剂量20~30U/Kg，维持剂量10U/Kg.h。 对有出血倾向的患者用低分子肝素。 严重出血可用体外肝素或局部枸椽酸盐抗凝，均效果满意。 必要时应用无肝素透析，但难度大于常规透析 常用连续性肾脏替代技术 CRRT新一代床旁机 如Prisma（Hospal）、Diapact（B.B