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建立规范病案管理系统重要性和未来发展趋势 　　【摘要】 本文科学阐述新医疗模式下，病案管理工作的重要地位和作用，规范建立病案管理系统的重要性及未来病案管理的发展趋势，探讨形成电子病历的病案管理路径。 【关键词】 病案管理；重要性；发展趋势 随着人们健康意识的提高，信息科技的进步发展，社会拓展了对病案信息需求和管理服务的空间。病案信息管理，从单纯的查询、医疗、教学、科研延伸扩展到社会经济生活的各领域，确定了病案特有的原创性和唯一性。因此，也为病案管理提出了更高的服务性要求。 1 病案管理的重要性 1.1 利用病案信息为管理层决策服务 医院病案管理，要适应社会信息化的发展。医院核心管理层的决策，必须依赖于大量信息数据，以此保证其领导决策的正确性和有效性。随着医院HIS系统的建立和网络化完善，病案资料中的相关资料和数据，可通过计算机构成各类工作质量统计分析。如：医院临床科室的医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息，使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态，为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。 1.2 利用病案信息为医疗、教学、科研服务 病案管理中的病案信息和科学数据，是宝贵的科研资料，是医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。完整的病案，可为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。医生可通过对病例数据进行筛选分析，制定相应的医疗质量目标、管理制度、质控方法等，整体提高医疗水平。 1.3 有助于医疗纠纷的裁决 病案管理人员，通过核对病案的每份记录，对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回；质控职能部门通过督检临床医师按规范书写病案，客观记录病情，不涂改和伪造，并在规定时限内完成的工作措施，将存在的工作问题，及时反馈到临床，并落实到每个医师，消除医患纠纷的隐患。 1.4 有助于医疗保险的实施 医疗档案，是临床病人诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[1]。因此，病案的书写质量（应填项目必须填写正确、完整，疾病诊断名称要书写规范，详细询问既往病史，手术全过程的详细记录，医嘱单的记录要及时准确）、病案的完整性（由于特殊原因，有时病人出院时检验报告、病理诊断报告还未完成，需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，确保病案的完整性，得到保证）、病案的保存和及时提供（病案的及时收回，及时归档，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失），直接影响医疗保险机构的支付和理赔。 2 病案管理的发展趋势 近年，随着电子科学技术的发展和应用，病案管理工作不断创新和改善，形成电子病案的管理模式。[2]电子病历是以病人为中心的信息集成，是医院所有业务系统的有机融合，可完整、动态地反映患者的医疗过程，也是对个人医疗信息及相关处理过程综合化的体现。电子病历与传统病历相比优势如下： 2.1 易存储、查阅方便 电子病历不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。不需要庞大的存储空间，节省人、物资源，保存容量大，时间存储久。医务人员在计算机终端既可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送等。也可授权与外界，通过互联网查询数据中心有关病案资料。 传统病案存储空间大，时间久了，纸质病案会应霉变、虫蛀等多种原因损坏，难以长期保存。检索难，费时费力，时间久远的病历，常因检索卡丢失、填写不全或不正确而无法查寻。 2.2 更安全、质量更高 通过实行电子病历分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。规范化的模板，提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。同时，系统提供数据备份和恢复工具，可保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。 而传统病历往往信息填写不完整，格式不规范，字迹潦草。由于医务人员责任心不强，未将出院病历及时返回病案室，致使病案丢失的情况时有发生。 2.3 时效性强、传输快 患者就医时，可授权医生查阅电子病历，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，病历的共享，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。 而传统病历在需要会诊和去外院就诊时，必须回原住院医院复印。这样，即增加了患者的经济负担又耽误了病情的诊治。 计算机信息网络与病案管理相结合，能极大发挥病案管理服务性的优势。能否运用计算机管理病案，是衡量一个医院实现现代化的重要标志。在国外医院，病案信息的计算机管理均得以广泛应用，门诊和病房的病历、检查化验和医嘱等信息，均通过计