2014-廖玉华-房颤抗凝治疗课件.ppt

血浆浓度与凝血指标的相互关系 国际标准化比率(INR)、活化部分组织凝血活酶时间 (aPTT)、凝血酶凝血时间(TT)和蝰蛇毒凝血时间(ECT) (比率)的时间曲线与达比加群血浆浓度时间曲线保持平行 Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292–303 达比加群血浆浓度 INR ECT比 aPTT比 TT 比 几何均数 (n=6) 200 mg 达比加群酯 200 0 100 150 50 达比加群血浆浓度 (ng/mL) 0 24 20 16 12 8 4 时间 (小时) 22 18 14 10 6 2 4 3 2 1 INR和aPTT, ECT (比) 20 8 4 0 TT (比) 16 12 检测TT和ECT 抗凝活性的监测 达比加群具有线性药代动力学特征及较强的可重复性，不需常规监测抗凝活性 在有重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等特殊情况下，可检测凝血指标，帮助拟定进一步治疗策略 Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol . 2007; 64: 292–303. Stangier J. Clin Pharmacokinet. 2008: 47: 285–95. 检测指标（下限值） dTT （校准稀释凝血酶时间 ） 200 ng/ml (65S) ECT （蝰蛇毒凝血时间） 3 倍正常上限 aPTT （活化部分凝血活酶时间） 2 倍正常上限 谷值时（在临近服用下次药物前测定的） 与其他抗凝药物的替换 停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群 CrCl≥50 ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl＜50 ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林 VKAs 达比加群 达比加群 VKAs 达比加群末次给药12小时后开始 下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯 （持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯 达比加群 肠外抗凝 肠外抗凝 达比加群 患者随访 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、出血事件、合并用药、不良反应、血红蛋白及肝肾功能 血红蛋白 肝功能 肾功能 随访时间 建议每3个月一次 如果需要可相应调整 需要强调用药依从性的重要，告知患者和家属漏服可能置患者于高危的栓塞风险 RE-LY?试验主要终点：卒中或全身性栓塞的风险 误差线= 95% CI; BID = 一日两次 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 达比加群110 mg BID vs. 华法林 达比加群150 mg BID vs. 华法林 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 0.001 0.001 优势性 P 值 0.30 0.001 非劣效性 P 值 风险率 Margin = 1.46 ROCKET-AF卒中和非中枢神经系统全身栓塞优效性分析 事件/100患者数; 误差线= 95% CI; 基于治疗中或ITT人群的安全性; CI = 可信区间; CNS = 中枢神经系统; HR = 风险比; ITT = 意向性治疗 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91 在意向性治疗人群中，利伐沙班的主要终点未显示出优效性 0.5 1 利伐沙班优 华法林优 ARISTOTLE: 有效性终点 *序贯检验部分保留总体第I 类误差 CI = 可信区间; HR = 风险比 Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92 终点 阿哌沙班(n=9120) 事件率(%/yr) 华法林(n=9081) 时间率(%/yr) HR (95% CI) P 值 卒中或全身性栓塞* 1.27 1.60 0.79 (0.66, 0.95) 0.011 卒中 1.19 1.51 0.79 (0.65, 0.95) 0.012 缺血性或未分类 0.97 1.05 0.92 (0.74, 1.13) 0.42 出血性 0.24 0.47 0.51 (0.35, 0.75) 0.001 全身性栓塞(SE) 0.09 0.10 0.87 (0.44, 1.75) 0.70 全因死亡* 3.52 3.94 0.89 (0.80, 0.998) 0.047 卒中, SE, 或全因性死亡 4.49 5.04 0.89 (0.81, 0.98) 0.019 心肌梗死 0.53 0.61 0.88 (0.66, 1.17) 0.37 RE-LY, ROCKET-AF 和 ARIS