华法林抗凝治疗中容易被忽视问题课件.ppt

房颤与脑卒中发生率 Framingham研究: 50-59岁 0.5% 1.5% 60-69岁 1.8% 2.8% 70-79岁 4.8% 9.9% 80-89岁 8.8% 23.5% 华法林抗凝治疗中容易忽视的问题 华法林治疗期间INR变化趋势 华法林剂型改变对INR影响 易忽略的疾病 药物和食物对华法林影响 华法林治疗期间INR变化趋势 注意监测INR值 注意华法林剂量的大小 忽略了华法林治疗期间INR变化的速度 不了解华法林治疗达标所需要的时间规律 华法林治疗期间INR变化趋势 79岁男性患者,持续房颤,华法林3mg口服,三天后INR为2.3,继续原剂量服用,一月后复查INR.半月后出现昏迷脑出血死亡. 3-5天INR上升趋势明显,虽在治疗靶目标, 也要减量. 治疗缺乏连贯性,未详细了 服药时间,只看 到INR在治疗范围,忽略了INR上升的趋势. 华法林治疗期间INR变化趋势 53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以5mg 和3mg 起始华法林的治疗 INR目标值1.8-2.4 连续服用1周后， 3mg组仅有44.0% 的患者INR达目标范围， 5mg组71.4%的患者INR达标 华法林起始应用后INR监测 华法林治疗期间INR变化趋势 指南推荐以人群平均维持剂量（美国5mg/日）开始华法林治疗,起始剂量个体化 年龄70岁,房颤血栓栓塞危险性高者可以从5mg开始,年龄70岁者,尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者,从3mg开始 如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素3-5天 华法林治疗期间INR变化趋势 在用药初期，华发林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁 用药3-5天，INR上升趋势明显，虽低于治疗目标， 需要减量 以5mg为例: 服药第5天 INR1.4,继续维持原剂量 1.4INR1.8 减量至4mg/日 1.8INR2.4减量至3mg/日 华法林治疗期间INR变化趋势 个别患者3天内INR上升很快， 此类患者对华法林敏感度高，可能和基因类型有关，注意防止出血。 与华法林代谢有关的两个基因(CYP2C9＊2 和CYP2C9＊3)发生变异增加华法林 治疗时的出血危险 （JAMA 2002， 287∶1690） 华法林起始应用后INR的监测 初始华法林治疗,不必每天监测INR ,服药前和服药第3天开始监测 华法林剂量调整期间不但要注意监测INR值,更要注意INR变化的趋势 INR值变化大,或上升趋势明显者,要加强监测密度,尤其是高龄患者 华法林治疗期间剂量的调整 以靶目标为2.0～3.0为例 多次INR稳定位于目标范围之外, 如2.0、1.8、1.8，适当加大华法林剂量； 连续测定结果差异大，如2.0、3.0、1.8，维持原剂量 如果近期INR低于目标范围0.2或高于目标范围0.4，寻找INR波动的原因，包括： 实验室误差，没按医嘱服药，临时应用与华法林有相互作用的药物，饮食中维生素K的摄入量，或健康状况改变等 如果没有找到原因，应改变华法林的剂量，并重新调整INR 华法林治疗组脑出血时的INR 中国人合适的INR值 一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏 感,需要较低剂量的华法林(4-6mg/天、3mg/天) (Ann pharmacother2000;34:1395-401) 欧洲AF试验241人华法林治疗期间,INR在2.0-3.9时事件发生率最低.缺血事件发生时INR为2.0,主要出血事件INR为4.0 (N Eng J Med 1995;333:5-10) 中国人合适的INR? 中国人合适的INR值 香港中国患者491人,AF(72%) 、深静脉血拴(12%) 平均年龄65.8±14.2岁,随访453人年. 华法林治疗