张战波急危重症讲稿课件.ppt

机械支持 ECMO是体外膜肺氧合： IABC（IABP）主动脉内气囊反搏术： 。 中国医师协会急诊分会 《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》 2016? ?。 ? ? 解读 推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。 ? ?。 ? ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见２：急性循环衰竭（休克） 典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5ml/（Kg.h），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。 ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见３：血压不是诊断急性循环衰竭（休克） 的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。 2016年中国休克专家共识 推荐意见４：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。 血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况，静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/L，各实验室正常值范围可能存在差异。动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑。 2016年中国休克专家共识 推荐意见５：APCHEII评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。? APACHEII评分对患者总体病情进行初步评估，评分与患者病死率之间具有相关性。明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHEII评分。血乳酸＞1.5mmol/L，脓毒性休克患者28天病死率已显著增高。 2016年中国休克专家共识 推荐意见６：急性循环衰竭（休克） 治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定 2016年中国休克专家共识 推荐意见７：对急性循环衰竭（休克） 患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症／加强监护病房。 2016年中国休克专家共识 推荐意见８：急性循环衰竭（休克） 治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。 ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见９：急性循环衰竭（休克） 患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。 迅速建立可靠有效的静脉通路，可首选中心静脉。晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用300～500mL液体在20～30min内输入，先快后慢，心源性休克患者除外。 ?? 。 2016年中国休克专家共识 推荐意见10：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。 首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注，其主要激动α受体，同时具有适度β受体激动作用，因而有助于维持心输出量、增加血管阻力，有利于提高血压。临床应用去甲肾上腺素时，多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变。常用剂量为0.1～２.０ug/（Kg.min）。 ? 心源性休克期间应使用正性肌力药或血管加压药使ＭＡＰ达到≥65mmHg，并强烈推荐使用去甲肾上腺素恢复灌注压。肾上腺素可以作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代选择，但是可能会增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。多巴胺主要用于处理低心输出量的情况。 ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见11：前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物（首先多巴酚丁胺）。 ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见12：调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。 液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有阻止炎症反应的发生。研究显示乌司他丁可降低严重脓毒症／脓毒性休克患者治疗６h及24h后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天病死率及新发器官功能衰竭发生率。糖皮质激素在考虑患者可能存在肾上腺皮质功能不全时使用。 ? 2016年中国休克专家共识 推荐意见13：即使急性循环衰竭（休克） 患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。 2016年中国休克专家共识 思考题 1.前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物是什么？ 2.典型的组织灌注不足表现是什么？ 3.急性循环衰竭液体治疗的原则？（用法用量） 4.血管活性药物的应用原则？ 5.2016年中国休克专家共识中对休克的定义 * * 还需要监测的指标 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况