抗凝药物在围手术期使用课件.ppt

抗凝药物在围手术期的使用 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。 常见抗凝药物 香豆素衍生物 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3 。 普通肝素与低分子量肝素 ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100ＩＵ· ｋｇ-１ · １２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。 ＬＭＷＨ 抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是ＵＦＨ 的３ ～４倍，活化凝血时间（ＡＣＴ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）不受ＬＭＷＨ 的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Ⅹａ 活性来检测。ＬＭＷＨ 较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射ＬＭＷＨ 具有高生物利用度（接近100％），抗Ⅹａ 活性高峰出现时间为３ ～４ ｈ，半衰期４ ～７ ｈ，可以每日单次给药。ＬＭＷＨ 经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为４ ～６ ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Ⅹａ 活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至１６ ｈ。 直接的凝血酶抑制剂 常用抗血小板药物 阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30—40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服100mg，4—5d后才能达到最大抑制效果。在24—48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。 抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7—8h。 糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂 阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。 抗凝及抗血小板药物围手术期应用 抗凝药物应用 服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。 对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4—5d，使INR自然下降。停药第2天起复查lNR，当INR下降到抗凝的临界值(即正常抗凝作用低限)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR2．0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。 大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素K1~10mg，在8~10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2~3的病人，口服维生素K1~2mg可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。 对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可