老年非瓣膜病心房颤中国专家共识20161220课件.ppt

(三)节律控制 合并心力衰竭的老年房颤患者，节律控制的总体效果并不优于室率控制；但合并慢性心力衰竭的患者如经室率控制治疗后仍存在与房颤相关的症状，可考虑进行恢复窦性节律的治疗。对于房颤心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应者可考虑直流电转复。转复和维持窦性心律的治疗药物中，胺碘酮适用于严重心力衰竭(NYHAⅢ／Ⅳ级)或近1个月内出现过心力衰竭失代偿的患者，该类患者不建议使用I类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心力衰竭的患者可考虑导管消融治疗。 老年房颤合并冠心病抗栓治疗应用原则 老年房颤合并冠心病患者抗栓治疗的原则应是在平衡冠状动脉血栓、房颤相关脑卒中／血栓风险及抗栓治疗出血风险的基础上进行。老年房颤合并冠心病患者均是房颤卒中高危患者，而冠状动脉血栓风险随冠状动脉事件的发生动态变化，可划分为急性冠状动脉综合征(ACS)急性期、慢性期(出院至1年、裸支架置入1个月、药物支架置入6个月)以及稳定的冠心病(ACS 1年以上、裸支架置入≥1个月、药物支架置入≥6个月)。冠状动脉血栓发生的风险在ACS急性期最高，慢性期次之，在稳定的冠心痛患者中冠状动脉血栓风险相对稳定。老年房颤合并冠心痛抗栓策略按冠状动脉血栓风险演变及出血风险分层确定。 (四)抗栓治疗 (一)老年房颤合并冠心病患者的抗血栓治疗 1．ACS急性期：按HAS—BLED评分将患者分为出血低中危(HAS-BLED----0～2分)及出血高危(HAS-BLED≥3分)。出血低中危患者，停口服抗凝药，予以双联抗血小板及肠外抗凝治疗；出血高危患者，停口服抗凝药，予以单抗血小板及肠外抗凝治疗；视出血风险延迟给予双抗血小板，待出血风险控制后予以双抗血小板及肠外抗凝治疗。 2．ACS慢性期：单抗血小板及口服抗凝治疗。单抗血小板包括氯吡格雷和阿司匹林；口服抗凝治疗包括华法林、达比加群或利伐沙班。 3．稳定的冠心病：口服抗凝治疗，包括控制良好的华法林、达比加群或利伐沙班。对于某些特殊复杂的冠状动脉病变，冠状动脉血栓风险仍然较高，如左主干支架、近端分叉病变或再发心梗患者，予以口服抗凝药物加单抗血小板治疗。 (二)老年房颤接受冠状动脉介入治疗后的抗栓方案 老年房颤接受冠状动脉介入(PCI)治疗患者抗栓治疗策略原则应尽量减少三重抗栓(双抗血小板及抗凝治疗)时间以及选择患者最大获益的支架类型。使用HAS-BLED评分进行出血风险评估。出血高危(HAS-BLED≥3分)老年患者应选择金属裸支架治疗，出血低中危(HAS-BLED≤2分)患者可选择金属裸支架或药物洗脱支架，见表12。 三、老年房颤合并缺血性脑卒中的治疗 (一)急性期治疗 缺血性脑卒中发作6～8 h内，有适应证有条件患者可行动脉内取栓术，但老年患者应用的安全性及有效性尚需临床验证。 (1)溶栓治疗：心源性急性缺血性脑卒中老年患者不建议溶栓治疗，因心源性栓子多为机化血栓所至，溶栓疗效较差而出血风险较大。 (2)抗凝治疗：抗凝治疗的主要目的是进行二级预防，防止复发，因此开始抗凝的时间根据病灶大小和严重程度而定；原则上缺血性脑卒中急性期不用抗凝药(包括静脉及口服)，抗凝治疗在发病2周后除外出血的情况下开始，大面积梗死的脑卒中患者应该延迟到数周(如4周后再用)，并应征求神经内科医生意见；房颤合并短暂性脑缺血发作(TIA)患者在除外出血的情况下应立即或尽快开始抗凝治疗。 (二)卒中后长期抗栓治疗。 四、老年房颤患者围术期 (一)老年围术期新发房颤的治疗围术期新发房颤多数为良性，需注意有无潜在的心肺血管病、药物中毒或代谢紊乱等。处理目标是控制心室率，血流动力学稳定的房颤大多数于术后24 h自动转复。 1．非心脏手术：β受体阻滞剂和NDHP—CCB是控制房颤心室率的主要药物，洋地黄类药物仅对有慢性心力衰竭的患者作为一线用药。 2．心脏外科围术期： β -受体阻滞剂、胺碘酮预防和(或)治疗术后房颤效果确定。索他洛尔虽可降低术后房颤发生，但对缓慢心律失常、尖端扭转室速高危人群，尤其是存在电解质紊乱者应限制应用。地高辛、维拉帕米、地尔硫草对心脏术后房颤的治疗效果有争议。在症状明显或心室率很难控制的房颤患者中需要房颤复律，可直流电转复，亦可应用胺碘酮或伊布利特进行药物转复。心脏手术增加了脑卒中的风险，心脏术后发生的房颤若持续48 h以上，最好应用肝素或华法林抗凝治疗。 3．围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因：如有效止痛、稳定血流动力学、治疗贫血、纠正低氧血症、减少正性肌力药物的使用、纠正水电解质酸碱平衡失调(如低钾、低镁血症)等。 (二)老年房颤患者围术期抗栓治疗 1．非心脏手术：老年房颤患者多为房颤血栓高危，服用华法林抗凝的患者接受手术治疗时常需肝素桥接。近年国外研究显示，华法林抗凝房颤患者围术期不接受低分子肝素桥接治