肾移植术后肺部感染的诊断与治疗课件.ppt

肾移植术后肺部感染的诊断与治疗　　 肾移植术后由于免疫抑制剂的使用，导致了免疫机制的损伤，再加上尿毒症患者术前长期透析、贫血、营养不良等，导致机体免疫力下降,患者容易并发肺部感染。 肾移植后肺部感染特点：肾移植术后肺部严重感染往往发生在患者免疫力过于低下状态，发病呈隐匿性，但有发展快，症状重。 双重感染和混合感染多的特点，并且肾移植术后普通性细菌和真菌感染所占比例下降,而机会性感染的几率增加，病原体多样化、复杂化,且有时病原体难以明确，部分患者虽经治疗康复后,也未能明确病原体的诊断。 其原因: ①忽视了对原虫、支原体、衣原体等病原体的检查,事实上某些病例可能就是由这些病原体引起; ②标本采集时间或方法不当; ③标本的采集部位不当; 感染类型：细菌感染，结核感染，真菌感染，巨细胞病毒染(CMV)，而以混合感染最常见。其中有相当部分患者未能明确病原体。 感染发生时间多见于术后1～18月。特点：至感染发热时肾功能多正常。 临床特点及进程：与2003年初流行我国的非典型肺炎( SARS)相类似，早期以高热( 38～42℃)为首发症状，少数为低热开始，不伴明显咳嗽咳痰，或伴有轻到中度干咳或少量白色泡沫痰，随病情发展，出现胸闷，呼吸急促及轻度紫绀。 实验室检查可有不同程度的低氧血症和低蛋白血症。 肾移植术后肺部感染的临床X线征象分析 肾移植术后肺部感染的X线表现多样且不典型。在形式上可为间质性改变，局灶性片状浸润，间质性改变斑片状阴影等。 其早期常表现为间质性改变, 进一步发展而出现斑片状阴影, 这与一般患者肺部的段叶性浸润明显不同。因此对肾移植术后肺部感染患者的早期X线平片首先关注的是间质性改变。 由于患者病情发展变化快, X线平片上无表现到两肺广泛病变仅需一天时间, 且常与临床表现不同步。X线征象出现晚于临床, 因此需要与临床密切结合, 重视短期胸片复查。 对于肾移植术后肺部感染的患者来说, 胸片是一种简便而又有价值的检查方法, 它既是其早期诊断肺部感染的依据, 又是病情发展趋势的观察，应予以重视。 肾移植术后肺部感染的CT 表现主要有: (1) 双肺多发病灶, 单发者少见; 以磨玻璃样影为主, 也有实变影, 但实变病灶内有含气支气管像, 未见有肺不张, 说明小支气管的通畅; 病灶分布中、上肺野为主, 以肺门为中心、可呈蝶翼形分布, 这在其他普通肺部感染的影像中少见; (2) 还发现部分患者, 尤其轻症患者, 表现为肺纹理的增粗与似雾状的较淡的磨玻璃样影, 弥漫的较淡的磨玻璃样影加上“粗而不乱”的肺纹理, 形如东北的“雾淞”。 病理基础基础, 主要是肺间质的改变, 如间质的水肿, 增厚等, 这正是磨玻璃样影形成的主要原因。实变病灶往往是在肺间质病变的基础上出现肺实质的渗出、水肿和变性。 磨玻璃样影或较淡雾状影的广泛分布, 推测除与感染因素有关的肺间质的病变外, 是否还与患者免疫抑制剂应用后肺间质易发生变态反应性改变有关。 与其他肺部感染的CT 影像鉴别: 中上肺野多发病灶, 并以肺门为中心可呈蝶翼样分布, 其次是广泛分布或多发的磨玻璃样影。另外, 较淡雾状影基础上肺纹理增粗，形成所谓的“雾淞征”可供参考。 特殊肺感染的鉴别如SARS, 主要鉴别点在: SARS 的病灶分布以下肺野及胸膜下部位较多。与SARS 的相似点为磨玻璃样影或肺野普遍密度增高。 病原体监测 　对所有病例常规进行血、痰、咽拭子及中段尿细菌和真菌的培养，如无阳性发现，要反复进行。如无痰标本，则行纤维支气管镜检查取得样本。检查血CMV 抗原和抗体。检测痰和尿中抗酸杆菌,并检查结核抗体。 常见病原体监测结果：细菌感染(肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌, 大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，阴沟杆菌，表皮葡萄球菌) ;真菌感染 (白色念球菌，平滑念珠菌，曲霉菌) ; CMV感染；结核感染。相当部分患者以上的检查中均未发现有意义的阳性结果。　 治疗方法　 入院初期：在做各种病原体检查的同时，均采用综合治疗方法。①嘱咐患者卧床休息，吸氧，改善低氧血症。 ②加强支持疗法，纠正低蛋白血症。③联合给予抗细菌和/或抗病毒和/或抗真菌治疗甚至抗结核治疗。 ④调节免疫抑制剂的用法。多数中心采用患者停用MMF，减少CsA 的用量，使CsA 谷值浓度维持在100-150ng/ml左右。 ⑤在反复检查未能明确病原体的情况下，根据患者临床情况可逐步停用抗真菌、病毒、或细菌的药物, 并给予复方甲基异恶唑( SMZco)或克林霉素对卡氏肺囊虫进行试验治疗。 ⑥停用其他免疫抑制剂的同时：即常规开始静脉应用甲基泼尼松龙(MP) 160mg/d。3～5天后减量至80mg/d维持，根据临床表现再减量至40mg/d，临床症状彻底消失后改为口服泼尼松维持。 根据临床情况和T细胞亚群分析，逐步