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皮肤恶性肿瘤 ? （一）常见皮肤恶性肿瘤1．原位癌?1912年由鲍温（Bowen）氏首先报道，故又称鲍温氏病。是一种皮内鳞状细胞癌，属角化不良的癌前病变。临床表现：皮损初为浅褐色小斑片，以后逐渐长大，相互融合呈斑块状，常有灰黄或黑褐色厚痂，或表浅糜烂形成溃疡。多见于40岁以上患者。本病全身均可发生。组织病理：表皮角质增厚和角化不全，棘细胞增生，有大小形态不等异型细胞，胞核较大，染色不均，称为鲍温氏小体。2．基底细胞癌又称基底细胞上皮瘤，是基底细胞恶性增殖所致，可能与日光及离子辐射损伤有关。临床表现：初为豆粒至扁豆大坚硬结节，表面有暗灰或黄褐色痂皮，癌组织潜伏其下。皮损继续发展形成溃疡，其特征是中央稍凹陷，周边略隆起呈堤状。指盖到硬币大小。多见于老年人，面部、鼻周围、眼眶周围多见。病程缓慢，一般不发生转移。组织病理：肿瘤来自基底细胞呈栅栏状排列，肿瘤与基质之间存有裂隙。3．鳞状细胞癌又称棘细胞癌或表皮样癌。常在放射治疗、梅毒、慢性溃疡、烧伤瘢痕、日光性角化病、皮角及肉芽肿等皮肤损害基础上发生。临床表现：初为豆粒大坚硬结节，多呈红色，表面粗糙，典型的呈烂菜花状，破溃后形成溃疡，有恶臭。多见于50岁以上的男性。好发于头、面和颈部，易发生转移。组织病理：癌组织呈团块状或条索状，浸润真皮甚至皮下。4．恶性黑色素瘤本病又称痣癌、黑素癌。体表的黑痣或色素性母斑，经长期刺激、不彻底治疗及活体检查等可诱发本病。临床表现：皮损初为黑色扁平或稍隆起的斑块，以后迅速增大，呈大小不等的乳头瘤样黑色结节或菜花状，可破溃形成溃疡，有黑色渗液。多见于中老年患者，好发于足部，也可发生在其他部位。本病是一种极恶性癌。组织病理：癌细胞形态与痣细胞相似，但显著变异。有黑色素的梭形细胞，组成带状或巢穴形细胞团。（二）激光治疗：恶性肿瘤的经典治疗方法是手术、化疗、和放疗，使许多带瘤患者能够长期生存和劳动。激光治疗皮肤恶性肿瘤的主要作用如下：（1）能选择性地破坏和杀死肿瘤组织而较少损伤正常组织。（2）切除肿瘤时，能够封闭淋巴管和毛细血管，保持术野清晰，可以减少癌细胞转移的机会。（3）激光治疗，对全身机能影响小，全身状况不良的患者也容易接受治疗。1．强激光治疗：强激光包括CO2激光和Nd:YAG激光等，适于体积较小，侵犯表浅，又无转移的早期恶性肿瘤，如原位癌、基底细胞癌、鳞状细胞癌等。常规消毒，1%利多卡因溶液局部浸润麻醉。麻醉时切忌穿刺或将药液注入瘤内，以免增加转移机会。用大能量CO2激光或输出功率30-50瓦Nd:YAG激光束，在距皮损周围3-5毫米的正常皮肤上环形烧灼一周，深达真皮深层或皮下组织，使肿瘤成为孤岛样，然后锥形或平断肿瘤基底部，将其完整切除。然后再对创面周围的淋巴及脂肪组织彻底清扫，最后创面形成焦痂，盖上灭菌敷料，定期换药。2．光动力疗法（PDT）能够有效地杀死癌组织，而又不过度损害正常组织，尤其适于颌面部、头颈部的恶性肿瘤。（1）给药及途径：给药前，在患者前臂内侧做血卟啉衍生物（HPD）皮肤划痕过敏试验， 15分钟后无如红肿及硬结，为阴性。然后以每公斤体重2.5-5毫克HPD，加入250毫升生理盐水中静脉滴入（每分钟60滴），并将患者移入暗室避光。给药48-72小时后开始治疗。（2）激光器与剂量：常用激光器是氩离子激光泵浦染料激光器。常用剂量：功率密度400-700毫瓦/厘米2，能量密度300-600焦耳/厘米2。（3）照射方法及时间：视肿瘤大小可采用肿瘤表面照射或肿瘤内照射。?①表面照射：适应于瘤体较小，侵及组织表浅的恶性肿瘤。距皮损1-2厘米直接照射瘤体表面，每周照射2次，每次照射20-30分钟。皮损面积较大者，光斑不能一次覆盖，可分区照射。照射范围包括肿瘤周围1-2厘米的正常皮肤，以杀死存在于正常皮肤中的癌细胞。?②瘤内照射：适应于较大突起的恶性肿瘤。用1%利多卡因溶液局部浸润麻醉后，将光导纤维插入18号穿刺针内，刺入肿瘤和正常组织之间进行照射。每针位间距1-1.5厘米，每部位照射20-30分钟，尽可能使整个肿瘤得到弥漫均匀的光辐射。（4）术后反应：照射肿瘤后，其内发生光化学反应，局部出现水肿、疼痛，一周内有渗出液，以后瘤组织逐渐变黑、坏死、缩小，二周左右结痂，三至四周脱痂而愈。（5）副作用及处理：光动力疗法常见副作用是光过敏反应，主要表现是面部水肿，尤以眼睑反应显著。给药后患者戴黑色眼镜，室内避光。光敏反应严重者给予脱敏治疗。（王建军）图1、足底恶性黑色素瘤2年图2、CO2治疗恶性黑色素瘤图3、激光切除黑色素瘤