老年人术后认知功能障碍.ppt

老年人术后认知功能障碍?南京军区南京总医院麻醉科 周志宏 我国已是老年型国家 按照联合国的规定，60岁以上的老年人占总人口10％以上，或65岁以上人口占总人口7％以上的国家或地区，称为“老年型国家”或“老年型地区”。根据这一标准，到1999年的九九重阳节(10月中旬)，我国60岁及以上人口已达到1亿2600万，占到总人口的10％。 老年人接受手术的比例远高于其它人群 45-60岁人群每年接受手术率大约有12%； 年龄超过65岁的老年人每年接受手术率有21%以上。 老年人术后认知功能障碍的危害 它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加 ； 住院天数延长和医疗费用的增加 ； 常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。 一、术后认知功能障碍的定义 术后认知功能障碍 手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的障碍； 亦有认为术后记忆力和集中力下降的智力功能退化 ； 特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型 ； 诊断需经神经心理学的测试。 二、发病因素 （一）术前疾患 1．高龄 ≥65岁老年病人POCD是年轻病人的2~10倍 ； 75~79岁组为13.8% ； 80~84岁组为14.2%； 85岁以上组高达20%。 2．高血压 大量研究表明，高血压是POCD的重要危险因素。高血压可使POCD发展加速，而控制高血压则可延缓认知功能减退 ； 慢性原发性高血压可导致大脑结构和功能改变，磁共振成像显示白质高信号 （WMHI ）； WMHI可导致额叶-皮质下回路受损，从而出现记忆功能障碍。 3．糖尿病 研究表明，认知功能减退人群中糖尿病的患病率为17.1%，而正常对照组仅为4.4% ； 糖尿病通过多种协同机制促进微小血管病变，包括通过糖基化导致的损伤，进而导致皮质灌注降低，而皮质灌注降低与认知功能减退呈正相关 ； 控制血糖可降低微血管病变的发生，从而降低POCD发病的危险性 。 4．心脏病 心脏病，如冠心病、心绞痛、近期心肌梗死、瓣膜性心脏、充血性心力衰竭、心房颤动、左室负荷过重和超声心动图异常等是POCD的重要危险因素之一 ； 认知功能减退人群中心脏病的患病率为56.1%，而正常对照组仅为24.5% 。 5．高胆固醇血症 血清胆固醇升高导致脑动脉和毛细血管内皮细胞功能受损，加速动脉粥样硬化进展，降低脑血流，使脑代谢受损，从而增加认知功能障碍和痴呆的危险性； 血清胆固醇升高影响神经细胞淀粉样前体蛋白（APP）代谢，加速β-淀粉样蛋白的产生和沉积，从而导致认功能障碍。 6．慢性脑缺血 能量代谢障碍 ； 葡萄糖利用减少 ； 蛋白质合成异常； 神经递质改变； 胆碱受体缺失； 脑白质损害和神经元缺失。 7．吸烟 认知功能减退人群中吸烟者占75.6%，而正常对照组仅为52.5% ； 可增高血浆黏度和纤维蛋白原水平，促进血小板聚集并使血压升高，进而通过上述机制导致认知功能减退 ； 戒烟亦可能降低POCD发病的危险性。 （二）麻醉与术中因素 1．麻醉方法 目前还没有肯定的证据表明全麻比部位麻醉更易引起POCD； 测试硬膜外麻醉和全麻术后病人语言、精神运动（注意和记忆）等方面的变化，表现为术后1周内这些功能均下降，而在6个月内逐渐恢复； ； 全麻组6%有长期损害，硬膜外组4%，总的长期损害发生率5% ； 唯一证实全麻较脊麻后认知功能下降明显的一组研究，报告全麻组POCD的发生率是8/31，脊麻组1/29，认为与术后低氧有关。 2．手术 好发于心脏手术等大手术后，体外循环手术尤其是冠脉搭桥，POCD发生率非常高。心脏手术后总的POCD发生率为10~50%，成人冠脉搭桥术后为35%~50%，婴幼儿复杂心脏畸形术后为25%，而复杂姑息修补术后为45%； 骨科大手术POCD发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。 3．麻醉药物 抗胆碱药 、氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮(N2O)和氟烷等与POCD的发生有关 ； 极低的麻醉药残余可影响神经功能。吸入微量氟烷(1ppm)和笑气(50ppm)可使视觉合成、瞬时记忆、认知和运动技巧能力下降。术前应用东茛菪碱可有明显的遗忘效果。阿托品可使数字回忆能力明显降低。苯二氮卓类可明显影响韦氏记忆量表的测试结果。异氟醚可使定向力、理解力减弱； 异丙酚麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响 。 4．麻醉与围术期因素 术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等 ； 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调，以及营养不良等； 以上因素都有可能影响和加速POCD的发展 。 (三) 中枢神经递质与基因 1．乙酰胆碱 乙酰胆碱(Ach)是脑内广泛分